211 Duodecim 2023;139:211–21 KATSAUS Hannu Aro ja Mervi Mäyränpää Tunnistatko patologisen rasitusmurtuman? Luunmurtumia hoidettaessa on muistettava patologisen rasitusmurtuman mahdollisuus. Patologiset ra- situsmurtumat syntyvät arkipäivän rasituksessa useimmiten lantioon ja alaraajoihin minkä tahansa luun lujuutta heikentävän sairauden tai muun altistavan tekijän seurauksena. Ne näkyvät röntgen- ja mag- neettikuvauksessa kuori- ja hohkaluun rasitusreaktioina, osittaisina murtumina tai täydellisinä murtumi- na. Kuoriluun osittaiset rasitusmurtumat D-vitamiinin puutteen aiheuttaman osteomalasian yhteydessä ja osteoporoosipotilaan ristiluun spontaani murtuma ovat klassisia patologisia rasitusmurtumia. Monet metaboliset ja endokriiniset sairaudet, kuten hyperparatyreoosi, altistavat rasitusmurtumille. Osaan altis- tavista harvinaisista luustosairauksista liittyy normaalia suurempi luuntiheys. Erityisryhmän muodostavat antiresorptiivista luulääkitystä saavien osteoporoosi- ja syöpäpotilaiden epätyypilliset reisiluunmurtumat. F yysisen kuormituksen aiheuttamat terveen luuston mikrovauriot ohjaavat sen uudis-tumista kestämään muuttuvia kuormitus- olosuhteita (1,2). Patologinen rasitusmurtuma tarkoittaa tämän luonnollisen mekanismin pet- tämistä. Patologiset rasitusmurtumat syntyvät ilman tapaturmaa olosuhteissa, jotka terve luu kestää murtumatta (3). Niiden taustalla on sairaus tai muu tekijä, joka lisää luun alttiutta mikrovauri- oille tai hidastaa mikrovaurioiden paranemista. Nykyisin tunnetaan monia patologisille rasitus- murtumille altistavia tekijöitä (TAULUKKO 1). Patologisten rasitusmurtumien tunnista- minen on tärkeää. Yksittäinen murtuma voi olla ensioire endokriinisesta sairaudesta (4,5). Rasitusmurtuman takia käynnistetyt jatkotut- kimukset voivat paljastaa harvinaisen geneetti- sen luustosairauden tai jopa paraneoplastisesti syntyneen osteomalasian (6–8). Erityistä herk- kyyttä tarvitaan osteoporoosi- ja syöpäpotilai- den epätyypillisten reisiluunmurtumien tun- nistamisessa (9,10). Rasitusmurtumien terminologia ja tautiluokitus Kortikaali- eli kuoriluun osittaiset murtumat (Looserin vyöhykkeet, Looser zones; valemur- tumat, pseudofractures) kuvattiin osteomala- sialle tunnusomaisena rasitusmurtumana jo yli sata vuotta sitten (11). Sittemmin kuoriluussa kuvattiin rasitusmurtuman merkkinä hiushal- keamia ja niiden osittaista paranemista, ja eng- lanninkielisistä rasitusmurtumien (stress frac- tures) nimistä (fatigue fracture, insufficiency fracture, pathologic fracture) annettiin suositus (12,13). Myöhemmin kuvattiin osteoporoosil- le tunnusomainen ristiluun H-kirjaimen muo- toinen spontaani murtuma (Honda sign) (14). Osteoporoosin lääkehoidon haittatapah- tumana syntyneitä rasitusmurtumia todettiin ensimmäisenä fluoridihoidon ja sittemmin bisfosfonaattihoidon yhteydessä (15,16). Fluoridihoito suurensi luuntiheysarvoja mut- ta samalla vähensi luun elastisuutta ja lisäsi epätäydellisten rasitusmurtumien määrää. Bis- fosfonaattihoitoon (alendronaatti) liittyvänä komplikaationa luuston uusiutumisen hidastu- misen havaittiin voivan johtaa hitaasti parane- viin spontaaneihin murtumiin. Yleinen tietoisuus rasitusmurtumien moni- muotoisuudesta on herännyt vasta viime vuo- sina. WHO:n tautiluokitus (ICD-10) ei ole asiassa yksiselitteinen. Englanninkieliset rasi- tusmurtumien nimitykset ovat päällekkäisiä ja jopa hämmentäviä (17). Suomenkielinen ter- mistö on vasta kehittymässä. Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille 212 KATSAUS Termi rasitusvamma (bone stress injury) kattaa luuston eriasteiset rasitusvammat rasi- tusreaktioista aina täydellisiin murtumiin. Rasi- tusreaktiot (stress reactions) ovat magneettiku- vauksessa näkyviä rasitusmurtumien esiasteita (17). Antiresorptiiviseen luulääkitykseen liitty- viä reisiluunmurtumia kutsutaan epätyypillisik- si murtumiksi (atypical femoral fractures) (9). Rasitusmurtuma-nimike on hyvä rajata tarkoittamaan terveeseen luuhun väsymisme- kanismilla (fatigue fracture) syntynyttä mur- tumaa (KUVA 1). Patologinen rasitusmurtuma on uusi termi, jota ehdotetaan käytettäväksi rasitusmurtumasta, joka syntyy luustosairau- den tai muun altistavan, luustoa heikentävän tekijän seurauksena (TAULUKKO 1). Termi ei ole käännös vastaavasta englanninkielisestä (insuf- ficiency fracture). Suomenkielisiä vaihtoehtoja ovat ”vajaatoimintamurtuma” ja ”insuffisienssi- murtuma”. Luokituksessa poikkeuksen muodostavat luukasvaimiin liittyvät patologiset murtumat ja niitä edeltävät uhkaavat patologiset murtumat (impending pathologic fractures) (KUVA 1). Paikallisia luustomuutoksia aiheuttavat sairau- det voivat ilmetä myös rasitusmurtumina. Ne luokitellaan uhkaaviksi patologisiksi murtu- miksi, jos altistava sairaus, kuten fibroottinen dysplasia, luetaan kasvaimiin kuuluvaksi. Rasitusmurtumien patogeneesi Luusolut (osteosyytit) tunnistavat kuoriluun hiushalkeamat ja käynnistävät mikrovaurioiden paranemisen (2,3). Luusolujen pitkät haarak- keet aistivat luun mekaanista kuormittumista, ja hiushalkeamat vaurioittavat niitä (18). Se johtaa luusolujen ohjelmoituneeseen kuolemaan, joka aktivoi osteoklastien ja osteoblastien yhteistoi- minnan mikrovaurion parantamisessa. Patologiselle rasitusmurtumalle altistava te- kijä voi lisätä herkkyyttä saada mikrovau rioita, hidastaa niiden paranemista tai vaikuttaa näiden kahden mekanismin yhdistelmällä. Patologiset rasitusmurtumat ovat yleisimpiä luustosairauk- sissa, joihin liittyy pienentynyt luuntiheys, mutta osaan liittyy normaalia suurempi luuntiheys. Patologisen rasitusmurtuman taustalla on usein geneettistä alttiutta (9,19). Altistava te- H. Aro ja M. Mäyränpää TAULUKKO 1. Patologiselle rasitusmurtumalle altista- via tekijöitä ja esimerkkejä. Primaarinen osteo- poroosi (24,26) Postmenopausaalinen osteporoosi (KUVA 2 A–F) Primaarinen ja sekundaa- rinen osteomalasia (8,31) D-vitamiinin puute Keliakia (KUVA 3 A–C) Onkogeeninen osteomalasia Metaboliset sairaudet (41,42) Hyperparatyreoosi (KUVA 4) Diabetes Pagetin tauti (KUVA 6 A–F) Renaalinen osteodystrofia Harvinaiset luustosairau- det (19,20,28–30) Osteogenesis imperfecta (KUVA 3 D–F) Mulibrey nanismi (KUVA 6 G) Hypofosfatasia Periytyvä hypofosfatemia Katepsiini K geenimutaatio (pycnodysostosis) Osteopetroosi Tulehdukselliset nivelsai- raudet (32) Nivelreuma, selkärankareuma (KUVA 5) Lääkityksen haittatapah- tumana (9,15,33) Antiresorptiivinen luulääkitys (KUVA 7 A–C) Kortikosteroidilääkitys Fluoridilääkitys Sädehoidon haittatapah- tumana (34) Luiden sädevaurio (KUVAT 2 G ja H sekä 7 D ja E) Ydinasiat 8 Terveellä, fyysisesti aktiivisella yksilöllä luukudoksen mikrovauriot ovat normaali fysiologinen ilmiö (Wolffin laki). 8 Patologisen rasitusmurtuman taustalla on sairaus tai muu tekijä, joka lisää luun alttiutta mikrovaurioille tai hidastaa näi- den paranemista. 8 Patologisille rasitusmurtumille altistavia tekijöitä on lukuisia alkaen geneettisis- tä luustosairauksista aina endokriinisiin sairauksiin. 8 Luunmurtumia estävät antiresorptiiviset lääkkeet voivat paradoksaalisesti altistaa reisiluun patologisille rasitusmurtumille. 8 Valtaosa patologisista rasitusmurtumista paranee hyvin, jos perusongelma hoide- taan. 213 kijä voi vaikuttaa eri tavoin luukudoksen ai- neenvaihduntaan ja uudistumisnopeuteen, mineralisoitumiseen ja soluväliaineen kollagee- nirakenteeseen. Sairaudet muuttavat kuoriluun murtumismekanismeja (20). Patologisten rasitusmurtumien sijainti hei- jastaa luupatologian ja mekaanisen kuormituk- sen yhteisvaikutusta. Useimmat osteomalasiaan liittyvät reisiluun rasitusmurtumat sijaitsevat mediaalisesti, kun taas antiresorptiiviseen luu- lääkitykseen, Pagetin tautiin ja hypofosfata- siaan liittyvät rasitusmurtumat sijaitsevat tyy- pillisesti lateraalisesti (3). Oireet ja diagnosointi Patologisen rasitusmurtuman yleisin oire on rasituskipu, jopa leposärky. Vamma-alueella voi olla painoarkuutta. Kantava luu voi myös murtua ilman ennakoivaa kipua. Ensimmäisiä röntgenkuvissa havaittavia muutoksia voivat olla periosteaalinen tai endosteaalinen kal- lusmuodostus ja kuoriluun paksuuntuminen (9,17). Kuoriluuhun voi ilmaantua yksi tai useam pi osittainen poikittainen halkeama en- nen täydellistä murtumista. Hohkaluun rus- tonalaiset patologiset rasitusmurtumat ovat vaikeasti diagnosoitavissa (21). Alkuvaiheen normaali röntgenkuvauslöydös on niille tyy- pillinen. Jos röntgenkuvauslöydös jää negatiivisek- si, suositellaan magneettikuvausta (3). Se on herkkä (herkkyys 68–99 %) rasitusmurtumien tunnistamisessa, mutta sen tarkkuus vaihte- lee (4–97 %) (22). Rasitusmurtumat jaetaan magneettikuvauslöydöksen perusteella neljään luokkaan, joista kolme on esiasteita ilman kuo- riluun sisällä erottuvaa murtumaa (17). Esias- teet näkyvät luun pinnan tai luuytimen paikalli- sena turvotuksena (KUVAT 2 ja 3). Tietokonetomografia (TT) voi olla tuke- na epäselvän magneettikuvauslöydöksen yh- teydessä. TT:ssä murtumalinja ja sen kulku erottuvat hyvin, samoin kallus ja krooniseen rasitukseen sopiva skleroottisuus (17). Erotus- diagnostiikassa TT saattaa auttaa tunnistamaan syöpään liittyvän luuresorption (17). Ongel- mallisten tapausten selvittämisessä herkkä, jos- kin epäspesifinen, luuston gammakuvaus voi paljastaa oireettomia leesioita muualla luustos- sa. Reisiluun patologiset rasitusmurtumat ovat usein molemminpuolisia, mutta toinen puoli voi olla oireeton. Tämän takia tarvitaan rönt- genkuvat molemmilta puolilta (23). Patologista rasitusmurtumaa voi olla radio- logisesti vaikeaa erottaa tavallisesta rasitusmur- tumasta tai patologisesta murtumasta, mutta kuvia tulkitsevan tulee olla tietoinen tyypillisis- tä löydöksistä. Röntgenlähetteessä on tärkeää tuoda esille mahdolliset altistavat tekijät. Labo- ratoriotutkimukset (TAULUKKO 2) ja luuntiheys- mittaus ovat aiheellisia perusterveydenhuollos- sa, jos epäillään patologista rasitusmurtumaa tai jos potilaalla on toistuvia pieniener giaisia murtumia tai hitaasti paranevia murtumia. Harvinaisten geenisairauksien diagnostiikka vaatii eri erikoisalojen yhteistyötä ja tarvittaes- sa harvinaissairauksien yksikön konsultointia. Tunnistatko patologisen rasitusmurtuman? Terve luusto Osteoporoosi, luustosairaus tai muu altistava tekijä Luukasvain Tapaturma Toistuva ylikuormitus Pienienergiainen tapaturma Normaali kuormitus Normaali kuormitus tai tapaturma Tapaturmainen murtuma S10–S99 Rasitusmurtuma M84.3 Luuston haurastumiseen liittyvä murtuma S10–S99 + sivudiagnoosi Patologinen rasitusmurtuma M80, M84.4 + sivudiagnoosit Patologinen murtuma M90.7 + sivudiagnoosit KUVA 1. Luunmurtumien luokittelu altistavan tekijän ja syntymekanismin mukaan. 214 KATSAUS H. Aro ja M. Mäyränpää KUVA 2. Lantion alueen patologisia rasitusmurtumia. Lantion patologiset rasitusmurtumat nivelreumaa ja os- teoporoosia sairastavan 68-vuotiaan naisen natiivikuvassa (A) ja tietokonetomografiassa (B). Lonkkamaljan ja reisiluun pään patologiset rasitusmurtumat 63-vuotiaan osteoporoosia sairastavan naisen magneettikuvassa (C), natiivikuvassa (D) ja tietokonetomografiassa (E). Seurantaröntgenkuvassa lonkkamaljan murtuma on luutunut, mutta niveleen on kehittynyt tekonivelleikkausta vaatinut nivelrikko (F). Magneettikuvassa nesteherkässä sek- venssissä erottuva 60-vuotiaan naisen sädehoidon jälkeinen molemminpuolinen ristiluun turvotus (G) ja natii- vikuvissa (H) näkyvät lantion etuosan dislokoituneet patologiset rasitusmurtumat sekä ristiluun sklerosoitunut luutumaton murtuma. KUVA 3. Osteomalasiaan ja luustonhauraustautiin (osteogenesis imperfecta) liittyviä patologisia rasitusmurtu- mia. Reisiluun pään rustonalainen patologinen rasitusmurtuma (A ja B) ja useiden nilkkaluiden ohimenevä tur- votus (C) 49-vuotiaalla naisella. Häneltä löytyi yllättäen keliakian aiheuttama D-vitamiinin puutos ja sekundaari- nen osteomalasia (kalsidiolipitoisuus 22 nmol/l, lannerangan osteoporoosi). Toisiaan seuranneet sääriluun ala- osan rustonalainen (D) ja telaluun (E ja F) patologiset rasitusmurtumat 49-vuotiaalla naisella. Hänellä oli todettu synnynnäinen osteogenesis imperfecta (T-arvo −3,6 SD) 30-vuotiaana kuulotutkimuksen yhteydessä. 215 Osteoporoosi, pienienergiaiset murtumat ja patologiset rasitusmurtumat Luuston haurastumiseen liittyviä pienienergiai- sissa tapaturmissa syntyviä murtumia on alettu kutsua englanniksi uudella termillä (fragility fracture) sen korostamiseksi, että vain noin puolet potilaista täyttää osteoporoosin kritee- rit. Oman alaryhmänsä muodostavat röntgen- kuvissa huonosti erottuvat lonkkamurtumat (occult fracture). Näille englanninkielisille ni- mityksille ei ole vakiintunutta suomenkielistä vastinetta. Pieni osa (alle 2 %) iäkkäistä poti- laista saa lonkkamurtuman spontaanisti ilman tapaturmaa. Ne ovat syntymekanisminsa pe- rusteella patologisia rasitusmurtumia. Pienienergiaista murtumaa ja patologista rasitusmurtumaa voi olla vaikeaa erottaa toisis- taan, eikä niiden erottaminen ole edes välttämä- töntä. Molemmissa murtumatyypeissä tarvitaan peruslaboratoriotutkimuksia sekundaarisen osteoporoosin poissulkemiseksi. KUVIEN 4 A–E 89-vuotias nainen ehti saada kaatumistapatur- missa lukuisia raaja- ja nikamamurtumia ennen kuin geriatrin konsultaatiossa diagnosoitiin pri- maarinen hyperparatyreoosi ja vaikea osteopo- roosi. Plasman lisäkilpirauhashormonipitoisuus (PTH) oli 99 ng/l, ionisoituneen kalsiumin pitoisuus (Ca-Ion) 1,39 mmol/l, D-vitamiinipi- toisuus (kalsidioli) 86 nmol/l ja lanneselän ni- kamien DXA-luuntiheysmittauksen (kaksiener- giainen röntgenabsorptiometria, dual-energy absorptiometry) pienin T-arvo −4,8 SD. Iäkkäiden osteoporoosipotilaiden ristiluun patologisten rasitusmurtumien määrä lisääntyy (24). Nämä murtumat aiheuttavat tyypillisesti pakaroihin säteilevää alaselkäkipua ja näkyvät magneettikuvauksessa aluksi hohkaluun tur- votuksena. Jos diagnoosi viivästyy, ristiluu voi murtua toispuolisesti tai molemmin puolin. Liitännäisvammana häpyluun ramukset voivat myös murtua, mikä saattaa johtaa lantion epä- vakauteen. KUVIEN 2 A ja B nivelreumaa ja os- teoporoosia (reisiluun kaulan T-arvo -3,5 SD) sairastavalla 68-vuotiaalla naisella oli ollut sel- käkipua puoli vuotta. Oireiden syyksi todettiin ristiluun ja häpyluun ramusten luutumattomat patologiset rasitusmurtumat. Mikrovaurioiden kasaantuminen johtaa os- teoporoottisten rinta- ja lannenikamien raken- nemuutoksiin ja eriasteisiin murtumiin (25). Ne syntyvät usein ilman tapaturmaa. Siitä huo- limatta niitä harvoin luokitellaan patologisiksi rasitusmurtumiksi. Harvinaisia lonkkamaljan yläosan patologi- sia rasitusmurtumia esiintyy postmenopausaa- lisilla naisilla (26). Tällainen murtuma syntyi hoikkarakenteiselle 63-vuotiaalle naiselle pit- käkestoisen patikointiretken seurauksena (KU- VAT 2 C–F). Jatkotutkimuksissa ilmeni primaa- rinen osteoporoosi (reisiluun kaulan T-arvo −2,7 SD). Teknetiumluustokartoituksessa löy- tyi kaksi kylkiluun murtumaa. Lonkkamaljan murtuma luutui ilman leikkausta, mutta saman- aikainen reisiluun pään rustonalainen patologi- nen rasitusmurtuma johti nivelrikkoon. Geneettiset luustosairaudet Synnynnäisiä luuston kehityshäiriöitä tunne- taan yli 400 erilaista (27). Kehityshäiriöt vai- kuttavat lapsuusiän kasvuun, luumassaan ja luiden muotoutumiseen, mutta kaikki dyspla- siat eivät altista murtumille. Osassa näistä sai- rauksista esiintyy patologisia rasitusmurtumia, kuten toistuvia huonosti paranevia metatarsaa- limurtumia, reisiluun kaulan murtumia ja rei- siluun varren osittaisia ja täydellisiä murtumia (7,19,28,29). Synnynnäinen luustonhauraustauti (osteo- genesis imperfecta, OI) on yleisin lapsuusiässä todettava murtumille altistava luustodysplasia (27). Tautia sairastavien murtumat paranevat usein hyvin, mutta alaraajojen käyrien pitkien luiden diafyysimurtumien luutuminen voi olla hidastunutta. Toisinaan diagnoosiin päästään vasta aikuisiässä pienienergiaisten murtumien tai rasitusmurtumien yhteydessä. KUVIEN 3 D–F Tunnistatko patologisen rasitusmurtuman? TAULUKKO 2. Laboratoriotutkimuksia harkinnan mu- kaan. Perusverenkuva, lasko, CRP-pitoisuus Veren pitkäaikainen glukoosipitoisuus, HbA1c-arvo Plasman kalsium-, lisäkilpirauhashormoni-, fosfaatti- ja alkalisen fosfataasin pitoisuudet Seerumin D-vitamiinipitoisuus Plasman tyreotropiini- ja T4v-pitoisuudet 216 49-vuotias OI-potilas sai hitaasti paranevat nil- kan ja jalkaterän patologiset rasitusmurtumat. Osteopetroosit ovat ryhmä luuston sklero- soivia sairauksia, joissa luuntiheys on suuri luu- ta hajottavien osteoklastien vähäisen määrän tai väärän toiminnan vuoksi (27). Luun uudis- tuminen sekä mikromurtumien ja murtumien paraneminen hidastuvat. Luut ovat röntgen- kuvissa vahvan näköisiä, mutta todellisuudessa luukudos on haurasta. Murtumien leikkaushoi- toon liittyy runsaasti komplikaatioita (30). Patologisille rasitusmurtumille altistavat muut tekijät Osteomalasia. D-vitamiinin puutteesta johtu- vat patologiset rasitusmurtumat luutuvat nope- asti, kun osteomalasiaa sairastavalle aloitetaan KATSAUS H. Aro ja M. Mäyränpää KUVA 4. Primaarinen hyperparatyreoosi murtumille altistavana tekijänä. Kaatumistapaturmissa 89-vuotias nai- nen sai kuuden vuoden kuluessa molempien olkapäiden (A ja B), lonkkien (C ja D) ja selkärangan (E) murtumat. Neljäkymmentäseitsemänvuotias nainen sai hyperparatyreoosin ensioireena reisiluun kaulan patologisen rasi- tusmurtuman (F). Viisikymmentäneljävuotias nainen sai hyperparatyreoosin ensioireina polven ulomman nivel- nastan nivelpinnan alaisen rasitusmurtuman (G) ja kaksi vuotta myöhemmin kaksi kylkiluunmurtumaa. Hänelle tehdyssä SPET-TT-kaksoisisotooppikuvauksessa havaittiin lisäkilpirauhasadenoomaan sopiva kertymä (H). KUVA 5. Sääriluun patologiset rasitusmurtumat. Selkärankareumaa sairastavalla 37-vuotiaalla miehellä todettiin kuoriluun pitkittäinen (11 cm) halkeama, johon liittyi voimakas metabolinen aktiivisuus ja verekkyyslisä tekne- tiumluustokartassa (A), luuytimen turvotus magneettikuvassa (B), periosteaalista (C) ja endosteaalista (D) uudis- luun muodostumista magneettikuvassa ja tietokonetomografiassa. Nivelreumaa sairastavalla 65-vuotiaalla nai- sella todettiin sääriluussa poikittaiset murtumalinjat proksimaalisesti (E) ja distaalisesti (F) sekä näitä yhdistävä pitkä vertikaalinen murtumalinja (F) magneettikuvassa. Seurantaröntgenkuvassa erottuvat poikittaiset skleroot- tiset murtumalinjat (G). 217 (KUVA 4 F). Tässä vaiheessa ei osattu epäillä patologista rasitusmurtumaa. Kolme vuotta myöhemmin diagnosoitiin primaarinen hyper- paratyreoosi (PTH 116 ng/l), johon liittyi hy- perkalsemia (Ca-Ion 1,41 mmol/l) ja paheneva lannerangan osteoporoosi (T-arvo −3,5 SD). KUVAN 4 G 54-vuotiaan naisen ensioireina olivat polven rustonalainen rasitusmurtuma ja ohimenevä paikallinen luuytimen turvotus. Kaksi vuotta myöhemmin ilmaantui kaksi kyl- kiluunmurtumaa. Jatkotutkimuksissa todettiin primaarinen hyperparatyreoosi (PTH 85 ng/l, Ca-Ion 1,36 mmol/l, luuntiheyden T-arvo −2,4 SD). Kartoituksessa löytyi lisäkilpirau- hasadenooma, joka leikattiin komplikaatioitta (KUVA 4 H). Tunnistatko patologisen rasitusmurtuman? hoitoannoksina kalsium- ja D-vitamiinilisä (31). On kuitenkin varmistettava, ettei kysees- sä ole sekundaarinen osteomalasia. Taustalla voi olla diagnosoimaton suolistosairaus, esi- merkiksi keliakia (KUVA 3 A–C) tai harvinainen geneettinen sairaus, kuten hypofosfatemia tai hypofosfatasia (3). Primaarinen hyperparatyreoosi lisää luuston uudistumisnopeutta, nopeuttaa osteo- poroosin kehittymistä ja lisää murtumariskiä (4,5). Murtumia voi ilmetä monta vuotta en- nen perussairauden löytymistä (KUVAT 4 A–E) (5). Hyperparatyreoosi voi ilmetä patologisena rasitusmurtumana. Osteopeenisella (reisiluun kaulan T-arvo −2,1 SD) 47-vuotiaalla naisel- la todettiin reisiluun kaulan rasitusmurtuma KUVA 6. Reisiluun patologisia rasitusmurtumia. Pagetin tautiin liittyvä reisiluun poikkeava rakenne ja kuoriluun lateraalisia osittaisia rasitusmurtumia 74-vuotiaan miehen röntgenkuvassa (A) ja luustokartassa (B). Murtumat pa- ranivat ydinnaulauksen jälkeen (C ja D). Pagetin tautia sairastava 70-vuotias nainen sai dislokoituneen reisiluun subtrokanteerisen patologisen rasitusmurtuman (E). Murtuma luutui ydinnaulauksen jälkeen (F). Kuusikymmen- täneljävuotiaalla naisella todettiin molemminpuoliset reisiluun mediaaliset osittaiset kortikaaliluun patologiset rasitusmurtumat (G), jotka luutuivat ydinnaulauksen jälkeen. Jatkotutkimuksissa ilmeni harvinainen suomalaiseen tautiperintöön kuuluva sairaus (mulibrey-nanismi). Liikuntaa harrastava terve 26-vuotias nainen sai reisiluun rasi- tusmurtuman. Se ilmeni kuoriluun paksuuntumana (H), ja siihen liittyi voimakas paikallinen kertymä ja verekkyys- lisä teknetiumluustokartoituksessa (I). 218 Nivelreuma näyttää lisäävän rasitusmurtu- mariskiä, joka voi osin liittyä glukokortikoidi- lääkitykseen (32,33). Selkärankareumaa sairas- tavalle 37-vuotiaalle miehelle kehittyi sääriluun etupinnan pitkittäinen patologinen rasitusmur- tuma (KUVAT 5 A–D). Murtuma aiheutti lepo- särkyä eikä luutunut spontaanisti. Se hoidettiin leikkauksella (foraatiotoimenpide), ja oireet häipyivät neljässä viikossa. Osteoporoottiselle (T-arvo −3,3 SD) 65-vuotiaalle nivelreumaa sairastavalle naispotilaalle kehittyi myös sääri- luun pitkittäinen rasitusmurtuma, johon liittyi- vät poikittaiset murtumalinjat (KUVAT 5 E–G). Nämä murtumat luutuivat ilman toimenpiteitä keventämällä kuormitusta. Pagetin tautia tavataan aikuisilla ja van- huksilla usein lantion ja alaraajojen yhdessä tai useammassa luussa. Taudin syntymekanismi on edelleen epäselvä. Siihen liittyvät voimakas luuston uudistumisen kiihtyminen ja paikalli- set luurakenteen muutokset (20). Seurauksena saattavat olla kuoriluun epätäydelliset murtu- mat tai spontaani murtuminen (KUVAT 6 A–F). Taudin lateraaliset reisiluumuutokset ovat yleensä toispuolisia. Vertailun vuoksi harvinai- siin geenisairauksiin liittyvät reisiluun osittaiset murtumat voivat olla molemminpuolisia, kun taas reisiluun tavallinen rasitusmurtuma on yleensä toispuolinen (KUVAT 6 G–I). Reisiluun varren epätyypilliset rasitus- murtumat. Luunmurtumia estävät luulääkkeet (bisfosfonaatit ja denosumabi) voivat altistaa paradoksaalisesti reisiluun patologiselle rasitus- murtumalle (KUVAT 7 A–C) (9). Osteoklastien toimintaan vaikuttavien lääkkeiden oletetaan hidastavan kuoriluun uudistumista. Kuoriluun hiushalkeamat pääsevät näin laajenemaan ja voivat johtaa täydelliseen murtumiseen. Epä- tyypillisille reisiluunmurtumille on tarkat kri- teerit, ja niillä on monia erityispiirteitä (TAU- LUKKO 3). Erotusdiagnostiikassa on huomioita- va useita harvinaisia sairauksia. Sädehoito. Patologiset rasitusmurtumat eivät ole harvinaisia postmenopausaalisilla naisilla, jotka ovat saaneet ulkoista sädehoitoa lantion alueelle. Valtaosa näistä murtumista on oireettomia (34). Osteopeeniselle (reisiluun kaulan T-arvo −1,4 SD) 60-vuotiaalle naiselle ilmaantui pakara- ja reisikipua kuusi kuukautta kohdun runko-osan syövän leikkauksenjälkei- sen ulkoisen sädehoidon (50 Gy) jälkeen. Ku- vauksissa todettiin molemminpuoliset ristiluun ja häpyluun ramusten patologiset rasitusmurtu- mat (KUVAT 2 G ja H). Murtumat luutuivat ilman KATSAUS H. Aro ja M. Mäyränpää KUVA 7. Hoitoon liittyviä reisiluun patologisia rasitusmurtumia. Kahden vuoden ajan alendronaattihoitoa saa- neella 80-vuotiaalla naisella todettiin osittainen reisiluun varren lateraalinen patologinen rasitusmurtuma (A). Täydellinen patologinen reisiluun rasitusmurtuma todettiin 68-vuotiaalla naisella, joka oli saanut kolmen vuoden ajan alendronaattihoitoa nikamamurtuman jälkeen (B). Murtuma luutui hitaasti ydinnaulauksen jälkeen, mikä on havaittavissa tietokonetomografiassa 11 kuukautta leikkauksen jälkeen (C). Patologinen dislokoitunut reisiluun subtrokanteerinen rasitusmurtuma 71-vuotiaalla naispotilaalla (D). Häneltä oli leikattu ja sädehoidettu nivusimus- olmukkeisiin levinnyt ulkosynnytinsyöpä. Murtuma ydinnaulattiin (E), mutta se vaati kahdeksan kuukautta myö- hemmin uusintaleikkauksen hitaan luutumisen takia. 219 toimenpiteitä. Ulkoinen sädehoito voi aiheut- taa myös reisiluun yläosan patologisen rasitus- murtuman (KUVAT 7 D ja E). Naisurheilijan oireyhtymässä pitkäaikai- sen niukan energiansaannin ja hypogonadis- min yhtenä seurauksena voi olla luuntihey- den pieneneminen ja luun laadun heikke- neminen, jotka altistavat rasitusmurtumille (35). Tämä syntymekanismi sopii patologi- seen rasitusmurtumaan, jossa urheilijan to- teuttama harjoitusohjelma on myötävaikut- tavana tekijänä. Erotusdiagnostiset sairaudet Erotusdiagnostiikassa voidaan tarvita kudos- näytteen ottoa luuinfektioiden, harvinaisten luusyöpien (kuten parosteaalinen osteosar- kooma) ja patologisten murtumien poissulke- miseksi (36). Luukasvaintyöryhmät pystyvät parhaiten arvioimaan onkologisten potilaiden patologisia rasitusmurtumia, jotka löytyvät usein sattumalta muun syyn takia tehdyssä ku- vantamisessa (36). Harvinaisten luustosairauk- sien tunnistamiseen voidaan tarvita histomor- fometristä analyysiä (37). Patologisten rasitusmurtumien hoito ja murtumien paraneminen Patologisten rasitusmurtumien hoidosta ei ole satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia. Hohka- luun rustonalaiset patologiset rasitusmurtumat paranevat yleensä ilman toimenpiteitä keven- tämällä kuormitusta. Kuoriluun osittaiset pa- tologiset rasitusmurtumat erityisesti sääriluun etupinnalla voivat jäädä luutumatta, pysyä oi- reisina kuukausia ja vaatia leikkaushoitoa (KU- VAT 5 A–D). Uhkaava epätyypillinen reisiluunmurtuma vaatii antiresorptiivisen luulääkityksen kes- keyttämistä (KUVA 7 A) (23). Reisiluun osittai- set rasitusmurtumat paranevat nopeasti pro- fylaktisen ydinnaulauksen jälkeen riippumatta rasitusmurtuman aiheuttajasta (KUVAT 6 A–D). Dislokoituneiden epätyypillisten reisiluunmur- tumien luutumisongelmat johtuvat kuoriluun hitaasta paranemisesta (KUVA 7 C) (23,38). Epävakaat lantion patologiset rasitusmurtumat Tunnistatko patologisen rasitusmurtuman? TAULUKKO 3. Antiresorptiiviseen luulääkitykseen liittyvät epätyypilliset reisiluun rasitusmurtumat (9,19,23). Esiintyvyys 50–130 tapausta/100 000 potilas- vuotta Vaaratekijät Ikävakioitu riski 47-kertainen lääke- hoidon yhteydessä Riski suoraan suhteessa lääkehoidon kestoon Vaara pienenee nopeasti hoidon keskeyttämisen jälkeen Päälöydökset Murtuma ilman tapaturmaa tai pieni vammaenergia Reisiluunmurtuma subtrokanteeri- sesti tai varren alueella Murtumalinja poikittainen tai lievästi viisto Mediaalisesti kuoriluun piikki Ei pirstaleisuutta Epätäydellisissä vain lateraalisen kuo- riluun muutos Sivulöydökset Lateraalisen kuoriluun paksuuntu- minen Reisiluun kuoriluun yleistä paksuun- tumista Reisikipu ennakoivana oireena (64–70 %) Molemminpuoliset oireet ja röntgen- muutokset (28–44 %) Murtuman hidastunut paraneminen (26–39 %) Myötävaikuttavat tekijät Muu lääkitys (glukokortikoidi, proto- nipumpun estäjä) Muut sairaudet (nivelreuma, ylipai- no) D-vitamiinin puute Geneettinen alttius Alaraajan mekaanisen akselin va- ruskulma Reisiluun lateraalinen kaarevuus Erotusdiagnos- tiikka Osteomalasia Pagetin tauti Aikuisten hypofosfatasia X-kromosomissa periytyvä hypofos- fatemia Pyknodysostoosi (katepsiini K -geeni- mutaatio) Osteopetroosi Ulkoisen sädehoidon aiheuttama luuvaurio voivat jäädä luutumatta, ja huono luuaines vai- keuttaa niiden leikkaushoitoa. 220 KATSAUS Hyvin harvinaistenkin luustosairauksien löy- tyminen murtuman taustalta on tärkeää. Bisfos- fonaatit vähentävät esimerkiksi OI-lapsipotilai- den murtumaherkkyyttä eivätkä hidasta mur- tumien paranemista. Monien luustosairauk sien hoitoon on myös tulossa uusia lääkkeitä (27). Lopuksi Patologisten rasitusmurtumien yleisyydestä ja seulontatutkimusten tarpeellisuudesta tarvi- taan eteneviä tutkimuksia. Aikuisten patologi- set rasitusmurtumat ovat todennäköisesti ali- diagnosoituja. Rasitusmurtumien ja patologisten rasitus- murtumien välinen ero ei ole yksiselitteinen. Asepalvelusta suorittavien nuorten rasitusmur- tumien syntymiseen näyttävät myötävaikutta- van pienet D-vitamiinipitoisuudet ja geneetti- set tekijät (39,40). ■ KIRJALLISUUTTA HANNU ARO, ortopedian ja traumatologian emeritusprofessori Turun yliopisto ja Tyks MERVI MÄYRÄNPÄÄ, LT, radiologian erikoislääkäri, lastenradiologi Uusi lastensairaala, HUS ja Helsingin yliopisto VASTUUTOIMITTAJA Ville Sallinen SIDONNAISUUDET Hannu Aro: Apuraha (Amgen), luentopalkkio/asiantuntijapalkkio (UCB Biopharma Sprl, Amgen AB) Mervi Mäyränpää: Ei sidonnaisuuksia 1. O’Brien FJ, Brennan O, Kennedy OD, ym. Microcracks in cortical bone: how do they affect bone biology? Curr Osteoporos Rep 2005;3:39–45. 2. Verborgt O, Gibson GJ, Schaffler MB. Loss of osteocyte integrity in association with microdamage and bone remodeling after fatigue in vivo. J Bone Miner Res 2000;15:60–7. 3. Shaker JL. Stress and insufficiency fractures. Clin Rev Bone Miner Metab 2018;16:3–15. 4. Axelsson KF, Wallander M, Johansson H, ym. Analysis of comorbidities, clinical outcomes, and parathyroidectomy in adults with primary hyperparathyroidism. JAMA Netw Open, julkaistu verkossa 1.6.2022. DOI:10.1001/jamanetworko- pen.2022.15396. 5. Kenny A, Macgillivray D, Pilbeam C, ym. Fracture incidence in postmeno- pausal women with primary hyperpar- athyroidism. Surgery 1995;118:109– 14. 6. Yates CJ, Bartlett MJ, Ebeling PR. An atypi- cal subtrochanteric femoral fracture from pycnodysostosis: a lesson from nature. J Bone Miner Res 2011;26:1377–9. 7. Frank FA, Gerber L, Cornelius A, ym. FGF-23 transmitted tumor – induced hypophosphatemic osteomalacia: a rare case of a young woman with recurrent fractures and review of the literature. J Bone Oncol 2022;33:100413. 8. Chouhan V, Agrawal K, Vinothkumar TK, ym. Bilateral insufficiency fracture of the femoral head and neck in a case of onco- genic osteomalacia. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1028–31. 9. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, ym. Atypical subtrochanteric and diaphy- seal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2014;29:1–23. 10. Edwards BJ, Sun M, West DP, ym. In- cidence of atypical femur fractures in cancer patients: the MD Anderson Cancer Center Experience. J Bone Miner Res 2016;31:1569–76. 11. Looser E. Uber pathologische formen von infraktionen und callusbildungen bei rachitis und osteomalakie und anderen knochenerkrankungen. Zentralbl Chir 1920;47:1470–4. 12. Frost HL. Presence of microscopic cracks in vivo in bone. Henry Ford Hosp Med Bull 1960;8:25–35. 13. Pentecost RL, Murray RA, Brindley HH. Fatigue, insufficiency, and pathologic fractures. JAMA 1964;187:1001–4. 14. Lourie H. Spontaneous osteoporotic frac- ture of the sacrum. JAMA 1982;248:715. 15. Riggs BL, Hodgson SF, O’Fallon WM, ym. Effect of fluoride treatment on the fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 1990;322:802–9. 16. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, ym. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1294–301. 17. Marshall RA, Mandell JC, Weaver MJ, ym. Imaging features and management of stress, atypical, and pathologic fractures. RadioGraphics 2018;38:2173–92. 18. Dooley C, Cafferky D, Lee T, ym. Fatigue failure of osteocyte cellular processes: im- plications for the repair of bone. Eur Cells Mater 2014;27:39–49. 19. Nguyen HH, van de Laarschot DM, Verkerk AJMH, ym. Genetic risk factors for atypi- cal femoral fractures (AFFs): a systematic review. JBMR Plus 2018;2:1–11. 20. Zimmermann EA, Busse B, Ritchie RO. The fracture mechanics of human bone: influ- ence of disease and treatment. Bonekey Rep 2015;4:743. 21. Lee S, Saifuddin A. Magnetic resonance imaging of subchondral insufficiency fractures of the lower limb. Skeletal Radiol 2019;48:1011–21. 22. Wright AA, Hegedus EJ, Lenchik L, ym. Diagnostic accuracy of various imaging modalities for suspected lower extrem- ity stress fractures. Am J Sports Med 2016;44:255–63. 23. Unnanuntana A, Saleh A, Mensah KA, ym. Atypical femoral fractures: what do we know about them? J Bone Joint Surg Am, julkaistu verkossa 16.1.2013. DOI:10.2106/JBJS.L.00568. 24. Wagner D, Hofmann A, Kamer L, ym. Fragility fractures of the sacrum occur in elderly patients with severe loss of sacral bone mass. Arch Orthop Trauma Surg 2018;138:971–7. 25. Forwood MR, Vashishth D. Translational aspects of bone quality—vertebral frac- tures, cortical shell, microdamage and glycation: a tribute to Pierre D. Delmas. Osteoporos Int 2009;20:247–53. 26. Otte MT, Helms CA, Fritz RC. MR imaging of supra-acetabular insufficiency frac- tures. Skeletal Radiol 1997;26:279–83. 27. Mäkitie O. Lasten harvinaiset luustosai- raudet – patogeneesistä uusin hoitoihin. Duodecim 2020;136:521–9. 28. Haffner D, Emma F, Eastwood DM, ym. Clinical practice recommendations for the diagnosis and management of X-linked hypophosphataemia. Nat Rev Nephrol 2019;15:435–55. 29. Whyte MP. Hypophosphatasia — aetiol- ogy, nosology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2016;12:233–46. 30. Bénichou OD, Laredo JD, De Vernejoul H. Aro ja M. Mäyränpää MC. Type II autosomal dominant osteo- petrosis (Albers-Schonberg disease): clini- cal and radiological manifestations in 42 patients. Bone 2000;26:87–93. 31. Reddy Munagala VV, Tomar V. Osteomala- cia. N Engl J Med 6.2.2014. DOI:10.1056/ NEJMicm1308433. 32. Lingg GM, Soltèsz I, Kessler S, ym. Insuf- ficiency and stress fractures of the long bones occuring in patients with rheu- matoid arthritis and other inflammatory diseases, with a contribution on the pos- sibilities of computed tomography. Eur J Radiol 1997;26:54–63. 33. Herath M, Langdahl B, Ebeling PR, ym. Challenges in the diagnosis and manage- ment of glucocorticoid-induced osteo- porosis in younger and older adults. Clin Endocrinol 2022;96:460–74. 34. Kurrumeli D, Oechsner M, Weidenbächer B, ym. An easy way to determine bone mineral density and predict pelvic insuf- ficiency fractures in patients treated with radiotherapy for cervical cancer. Strah- lentherapie und Onkol 2021;197:487–93. 35. Mervaala A, Laukka PL, Keski-Rahkonen A. Naisurheilijan oireyhtymä: liikaa ur- heilua ja liian vähän ruokaa. Duodecim 2019;135:61–8. 36. Fayad LM, Kamel IR, Kawamoto S, ym. Dis- tinguishing stress fractures from patho- logic fractures: a multimodality approach. Skeletal Radiol 2005;34:245–59. 37. Tong X, Turunen MJ, Burton IS, ym. Gen- eralized uncoupled bone remodeling as- sociated with delayed healing of fatigue fractures. JBMR Plus 2022. DOI:10.1002/ jbm4.10598. 38. Aro HT. Kun luunmurtuma ei parane. Duo- decim 2022;138:49–58. 39. Ruohola J-P, Laaksi I, Ylikomi T, ym. Association between serum 25(OH)D concentrations and bone stress fractures in Finnish young men. J Bone Miner Res 2006;21:1483–8. 40. Korvala J, Hartikka H, Pihlajamäki H, ym. Genetic predisposition for femoral neck stress fractures in military conscripts. BMC Genet 2010;11:95. 41. Khosla S, Melton LJ, Wermers RA, ym. Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population-based study. J Bone Miner Res 1999;14:1700–7. 42. Napoli N, Chandran M, Pierroz DD, ym. Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility. Nat Rev Endocrinol 2017;13:208–19.