VertaisarVioitu TIETEESSÄ | katsaus Tuli hännän alla Peräaukon ympäristön iho-ongelmat • Kun potilas hakeutuu hoitoon peräaukon oireiden vuoksi, häneltä kannattaa tutkia muukin iho, etenkin suku­ elinalueelta. • Tavallisimpia ihottumia ovat atooppinen ja seborrooinen ekseema, kosketusihottuma, psoriaasi sekä puna­ ja valkojäkälä. • Ihottuman ja kutinan hoidossa on tärkeää välttää ärsyttäviä tekijöitä. • Oireiden taustalla voi olla seksitauti tai muu infektio. Peräaukon ympäristön oireilu herättää usein potilaan ja lääkärinkin epäilemään peräpuka- mia. Taustalla on kuitenkin monesti ihottuma. Osa niistä on sisäsyntyisiä, osa ulkoisista syistä johtuvia. Koska useimmat peräpukamalääkkeet sisältä- vät ihottumiakin tilapäisesti rauhoittavaa korti- sonia, oikea diagnoosi voi viivästyä. Tavallisim- pia ihottumia ovat atooppinen ja seborrooinen ekseema, kosketusihottuma, psoriaasi sekä pu- na- ja valkojäkälä (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 22/2019 ) (1). Seksitaudit ja muut infektiot tulee huomioida erotusdiag- nostiikassa (liite 2), (liite 3). Potilaan tutkiminen Kun potilas tulee vastaanotolle peräaukon oirei- den vuoksi, häneltä tulisi kysyä myös mahdollisis- ta muista iho-oireista. Muu iho pitää tutkia, vaik- kei potilas kertoisi huomanneensa ihottumaa muualla. Potilaat saattavat nolostella varsinkin su- kuelinalueen näyttämistä niin paljon, etteivät aina ole halukkaita kertomaan hankalistakaan oireista. Toisaalta jotkut potilaat ovat niin tottuneet oirei- siinsa, että vertailupohjan puuttuessa pitävät tilan- netta normaalina. Runsas ylipaino ja etenkin nai- silla turha kainostelu voi olla este sukuelinalueen näkemiselle edes peilin kanssa. Verenvuoto peräaukosta Peräpukamat ovat yleinen peräsuoliverenvuo- don syy. Suoliston pahanlaatuinen muutos on usein syytä sulkea pois tähystyksellä varsinkin vanhemmalla potilaalla. Fissuura eli peräaukon ihon halkeama aiheuttaa lisäksi kipua tai kirve- lyä ulostaessa. Se sijaitsee tavallisimmin keski- viivassa dorsaalipuolella. Tavallisimpana syynä pidetään kireää peräaukon sulkijalihasta (2). Kliinisen kokemuksen perusteella fissuuran taustalla on osalla potilaista peräaukon puna- tai valkojäkälä tai neurodermatiitti. Ellei tausta- syytä ole, fissuuran hoitona on mahdollisen ummetuksen hoidon lisäksi dialtiatseemi-, nife- dipiini- tai nitrovoide (2). Peräaukon kutina Lähes kaikkiin peräaukon sairaustiloihin liittyy kutina yksinään tai yhdessä kivun kanssa (3). Kihomadot ovat yleinen kutinan aiheuttaja (liite 3). Kun kutinaan ei liity muuta sairautta, se saat- taa johtua iholle jäävän ulosteen aiheuttamasta ärsytyksestä ja ihon hautumisesta. Mahdollisen ulosteenkarkailun toteamiseksi kannattaa tehdä proktologinen tutkimus, sulkijalihastonusten testaus ja proktoskoopilla ponnistuttaminen pe- räsuolen laskeuman ja sulkijalihasongelmien poissulkemiseksi (4). Ulosteen aiheuttaman ärsytyksen vähentämi- seksi kannattaa suihkutella alue ulostamisen jälkeen käsisuihkulla ja kuivattaa paperilla ta- puttelemalla tai hiustenkuivaajan viileällä ilma- virralla. Tarvittaessa voi ajoittain käyttää ihoa suojaavaa sinkkivoidetta tai kutinaa rauhoitta- vaa hydrokortisonivoidetta. Monien ruoka-ai- neiden on väitetty ärsyttävän peräaukon ympä- ristöä, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä ei ole (taulukko 1) (3,5,6). NiiNa Hieta LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri TYKS, ihoklinikka sekä Turun yliopisto, iho­ ja sukupuolitautioppi Markku VoutilaiNeN professori, ylilääkäri, vastuualuejohtaja TYKS, gastroenterologia Jos ihottuma, haavauma tai kohouma ei parane tavallisella hoidolla, harkitse koepalaa. kirjallisuutta 1 Hieta N, Kero K. Sukupuolielinten ihottumat. Suom Lääkäril 2016;71:131–7. 2 Kairaluoma M. Verenvuotoa peräaukosta aiheuttavat taudit. Lääkärin käsikirja 3.5.2018. www. terveysportti.fi 3 Nasseri YY, Osborne MC. Pruritus ani: diagnosis and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2013;42:801–13. 4 Aitola P, Luukkonen P. Anaali­ inkontinenssin hoito. Duodecim 2009;125:215–20. 5 Markell KW, Billingham RP. Pruritus ani: etiology and management. Surg Clin North Am 2010;90:125–35. 6 Clark SJ. Benign anal disease. JAAPA 2016;29:23–9. LIITEAINEISTO verkossa laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 22/2019 1421LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 Atooppinen ihottuma Atooppinen ihottuma eli atooppinen ekseema on pitkäaikainen, kutiava, tulehduksellinen iho- tauti, joka saattaa ajoittain pahentua ilman sel- vää syytä (7). Iho on yleensä kuiva ja helposti kutiava silloinkin, kun varsinaista ihottumaa ei ole näkyvissä. Ärsyttävien tekijöiden välttäminen on tärkeää (taulukko 1). Perusvoiteiden säännöllinen käyt- tö auttaa pitämään ihoa rauhallisempana (7). Peräaukon iho on ohutta, joten siellä atooppi- seen ihottumaan käytettävien kortisonivoitei- den tulisi olla mietoja tai keskivahvoja (7). Pai- kallinen takrolimuusi ja pimekrolimuusi rau- hoittavat atooppiseen ihottumaan liittyvää perä- aukon ihottumaa hyvin (8). Seborrooinen ihottuma Seborrooinen ihottuma eli tali-ihottuma on ylei- nen talirauhasalueilla esiintyvä ihottuma (9). Sen patogeneesiin ajatellaan liittyvän toisaalta talirauhasten vilkas toiminta ja härskiintyvän talin aiheuttama ihoärsytys, toisaalta ihon pin- nan hiivasienet, erityisesti Malassezia furfur. Diagnoosi on yleensä kliininen. Ihon hyvä perushoito vähentää ihottuman pahenemisvai- heita. Ihoa on syytä pestä propyleeniglykolia si- sältävällä kevyellä perusvoiteella tai happamalla pesunesteellä päivittäin. Saippuapesun jälkeen iholle kannattaa levittää ohuelti propyleenigly- kolia sisältävää perusvoidetta geelipohjaisena tai hyvin kevyenä emulsiovoiteena. Miedot tai keskivahvat glukokortikoidivoiteet, hiivavoiteet 7 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääke­ tieteen yhdistyksen, Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen, Atopialiiton ja Iholiiton asettama työryhmä. Atooppinen ekseema. Käypä hoito ­suositus 19.9.2016. www.kaypahoito.fi 8 Havlickova B, Weyandt GH. Therapeutic management of anal eczema: an evidence­based review. Int J Clin Pract 2014;68:1388–99. 9 Salava A. Seborrooinen ekseema (tali­ihottuma) aikuisella. Lääkärin käsikirja 17.4.2018. www. terveysportti.fi 10 Gupta AK, Versteeg SG. Topical Treatment of Facial Seborrheic Dermatitis: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol 2017;18:193–213. 11 González­Pérez R, Sánchez­ Martínez L, Piqueres Zubiaurrre T, Urtaran Ibarzábal A, Soloeta Arechavala R. Patch testing in patients with perianal eczema. Actas Dermosifiliogr 2014;105:694–8. 12 Abu­Asi MJ, White IR, McFadden JP, White JM. Patch testing is clinically important for patients with peri­anal dermatoses and pruritus ani. Contact Dermatitis 2016;74:298–300. 13 Agulló­Pérez AD, Hervella­Garcés M, Oscoz­Jaime S, Azcona­Rodrí­ guez M, Larrea­García M, Yanguas­Bayona JI. Perianal Dermatitis. Dermatitis 2017;28:270–5. 14 Lammintausta K, Aalto­Korte K, Ackerman L ym. An epidemic of contact allergy to methylisothia­ zolinone in Finland. Contact Dermatitis 2014;70:184–5. 15 Urwin R, Craig S, Latheef F, Wilkinson M. Methylisothiazolino­ ne: the epidemic is declining ­ but not gone. Contact Dermatitis 2017;76:301–2. Taulukko 1. Ärsytystä ja kutinaa peräaukon ympäristöön aiheuttavia tekijöitä Ärsyttävät tekijät Fysikaaliset tekijät Tiivis vaatetus, synteettinen alusvaatemateriaali, kuukautissiteet, pikkuhou­ sunsuojat, virtsankarkailusuojat, tiiviiden ihopoimujen aiheuttama hautuminen Kemialliset tekijät Uloste­ ja virtsaärsytys, saippua, pyykinpesu­ ja huuhteluaineiden jäämät, hajusteet, väriaineet esim. WC­paperissa, säilötteet esim. intiimipyyhkeissä Paikallishoitoaineet Peräpukamalääkkeet, mineraaliöljyä sisältävät voiteet Ruoka­aineet1 Olut, suklaa, sitrushedelmät, kahvi, tee, kolajuomat, maitotuotteet, maapähkinä, sitrushedelmät, maustetut ruoat, tomaatti 1 Tutkimusnäyttö vähäistä, mutta jos oireita selittäviä muita tekijöitä ei löydy, voi ruokavaliokokeilua harkita tai näiden yhdistelmät sopivat kuureina käytet- tyinä. Takrolimuusi- tai pimekrolimuusivoiteen käytöstä seborrooisessa ihottumassa on hyötyä kasvoilla (10). Intertrigo eli hiertymä tai hautuma syntyy toi- siaan vastaan hankaavien ihonosien ärtyessä. Iho alkaa vetistää ja punoittaa. Etenkin ylipai- noisilla tällainen tila voi syntyä taivealueella, ku- ten pakaravaossa, ilman muiden tekijöiden vai- kutustakin, mutta se saattaa liittyä seborreatai- pumukseen tai hiivatulehdukseen. Intertrigon paras hoito olisi laihdutus, lyhyellä aikavälillä taipeen ilmastoiminen esimerkiksi liinakangas- taitoksilla sekä akuuttivaiheessa miedot tai kes- kivahvat kortisonivoiteet. Neurodermatiitti Neurodermatiitti on seurausta pitkäaikaisesta kutinasta johtuvasta raapimisesta ja siitä edel- leen pahenevasta kutinasta. Hoidossa on tär- keää, että potilas ymmärtää raapimisen ja ihot- tuman yhteyden. Kutina rauhoittuu yleensä ihottuman ja mah- dollisen sekundaari-infektion hoidolla. Alkuvai- heessa väsyttävä antihistamiini hydroksitsiini 12,5–50 mg yöksi voi olla tarpeen. Jos ihottuma on rikkonainen ja vetistävä, sinkkisulfaatti- hauteet vähentävät eritystä ja rauhoittavat kuti- naa. Tarvittaessa kannattaa tutkia ja hoitaa mahdollinen sekundaarinen bakteeri- tai sieni- infektio. Paikallishoitona on vahva kortisonivoi- de päivittäin 2–3 viikon ajaksi. Tarvittaessa voi jatkohoidoksi harkita takrolimuusi- tai pimek- rolimuusivoidetta, joiden käytöstä tosin on enemmän kokemusta sukuelinalueella. Kosketusihottuma Sekä ärsytyskosketusihottuma että allerginen kosketusihottuma ovat mahdollisia peräaukon ympäristössä, ja niiden aiheuttajat ovat osittain samoja (taulukko 1). Intiimipyyhkeet sisältävät ärsytystä ja kosketusallergiaa aiheuttavia säilyt- teitä ja usein myös hajusteita. Kuukautissiteet, pikkuhousunsuojat ja karkailusuojat saattavat hautoa ihoa. Lisäksi niiden raaka-aineille ja nii- hin mahdollisesti lisätyille hajusteille voi her- kistyä. Myös WC-paperin hajusteet ja väriaineet saattavat aiheuttaa oireita. Peräaukon ympäristön oireilun kannalta olennaisia kosketusallergioita on löytynyt 21–27 %:lta epikutaanitestatuista potilaista (11,12). Tällä alueella yleisin kosketusallergiaa 1422 LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 aiheuttava aine on viime vuosina ollut säilöteai- ne metyyli-isotiatsolinoni, jolle potilas on yleen- sä herkistynyt käyttämällä intiimipyyhkeitä (13). Huomattavaa on, että näillä potilailla ei usein- kaan ole käsi-ihottumaa, vaikka he käsittelevät intiimipyyhkeitä käsin. Kaikista Suomessa vuonna 2013 epikutaani- testatuista potilaista 14,9 % oli allergisia metyy- li-isotiatsolinonille ja/tai sen lähisukulaiselle metyylikloori-isotiatsolinonille (14). Vuonna 2014 EU kielsi niiden seoksen (MI/MCI) käy- tön iholle jätettävissä tuotteissa. Aivan viime vuosina MI-allergian ilmaantuvuus onkin vä- hentynyt (15). Muita allergiaa aiheuttavia ainei- ta ovat olleet pintapuudukkeet (todennäköisesti peräpukamalääkkeistä), gentamysiini, neomy- siini ja hajusteet (11,12). Omanlainen kosketusallergia on todettu nais- potilailla, joilla anogenitaalioireiden taustalta oli suljettu pois muut ihottumat. Heillä todettiin oireiden aiheuttajiksi kosketusallergioita maus- teille, kuten piparminttuöljylle, korianterille, currylle, sipulille ja muskottipähkinälle (16). Tautimekanismiksi ajateltiin näiden aineiden kulkeutumista iholle virtsan ja ulosteen muka- na. Miespotilaista vastaavaa ei ole julkaistu. Psoriaasi Psoriaasia sairastavista eurooppalaisista poti- laista 12–36 %:lla on oireita myös taivealueilla (17). Sielläkin psoriaasi tekee tarkkarajaisia, pu- noittavia läiskiä, mutta muilla ihoalueilla tyypil- linen karstoittuminen usein puuttuu (kuva 1). Mieto tai keskivahva kortisonivoide, usein anti- mikrobisen aineen tai antimykootin sisältävänä yhdistelmävoiteena 1–2 viikon kuureina käytet- tynä on monesti hyvä tapa aloittaa hoito (18). Jos kuureja on kovin tiheästi tai ne eivät kun- nolla rauhoita ihottumaa, kannattaa harkita tak- rolimuusi- tai pimekrolimuusivoidetta (18). Osalle potilaista voi sopia kalsitriolivoide 1–2 kertaa päivässä useiden viikkojen ajan käytetty- nä. Valkojäkälä Valkojäkälä eli lichen sclerosus (et atrophicus), LS(A), aiheuttaa sukuelinten ja/tai peräaukon ympäristön valkoisia tai punoittavia, toisinaan atrofisia tai sklerosoituneita muutoksia (kuva 2) (19). Peräaukon limakalvo saattaa muuttua arpi- maisen jäykäksi, jolloin se rikkoutuu ulostaes- sa. Tuolloin tilanne saatetaan tulkita ummetuk- seksi, anaalifissuuraksi tai peräpukamiksi. Var- sinkin lapsilla kipu voi aiheuttaa ulostamisen välttämistä ja siten ummetusta. Peräaukon ym- päristön oireilu on miehillä harvinaisempaa kuin naisilla. Valkojäkälälle on tyypillistä kova kutina, eri- tyisesti naisilla. Genitaalialueen valkojäkälän al- 16 Vermaat H, Smienk F, Rustemeyer T, Bruynzeel DP, Kirtschig G. Anogenital allergic contact dermatitis, the role of spices and flavour allergy. Contact Dermatitis 2008;59:233–7. 17 Omland SH, Gniadecki R. Psoriasis inversa: A separate identity or a variant of psoriasis vulgaris? Clin Dermatol 2015;33:456–61. 18 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotauti­ lääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Psoriasis (iho ja nivelet). Käypä hoito ­suositus 26.4.2017. www.kaypahoito.fi 19 Kirtschig G, Becker K, Günthert A ym. Evidence­based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:e1­43. 20 Day T, Bohl TG, Scurry J. Perianal lichen dermatoses: A review of 60 cases. Australas J Dermatol 2016;57:210–5. 21 Pasternack R, Tasanen K. Hidradenitis suppurativa. Duodecim 2018;164:255–62. 22 Försti A­K, Huilaja L, Tasanen K. Rakkuloita iholla – mikä on diagnoosi? Suom Lääkäril 2017;72:2593–9. 23 Wolf R, Tüzün Y. Baboon syndrome and toxic erythema of chemotherapy: Fold (intertrigi­ nous) dermatoses. Clin Dermatol 2015;33:462–5. 24 Jaakkola E, Miettinen S, Hägg P, Palatsi R. Lapsen hoitoresistentti ihottuma. Duodecim 2011;127:1059–60. 25 Nistor N, Ciontu L, Frasinariu OE, Lupu VV, Ignat A, Streanga V. Acrodermatitis Enteropathica: A Case Report. Medicine (Baltimo­ re) 2016;95:e3553. 26 Zalieckas JM. Treatment of perianal Crohn’s disease. Semin Pediatr Surg 2017;26:391–7. 27 Harb WJ. Crohn’s Disease of the Colon, Rectum, and Anus. Surg Clin North Am 2015;95:1195–210. 28 Panés J, Rimola J. Perianal fistulizing Crohn’s disease: pathogenesis, diagnosis and therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:652–64. 29 Choi YS, Kim DS, Lee DH ym. Clinical characteristics and incidence of perianal diseases in patients with ulcerative colitis. Ann Coloproctol 2018;34:138–43. 30 Olson D, Edmonson MB. Outcomes in children treated for perineal group A beta­hemolytic streptococcal dermatitis. Pediatr Infect Dis J 2011;30:933–6. 31 Block SL. Perianal dermatitis: much more than just a diaper rash. Pediatr Ann 2013;42:12–4. 32 Šterbenc A, Seme K, Lah LL ym. Microbiological characteristics of perianal streptococcal dermatitis: a retrospective study of 105 patients in a 10­year period. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2016;25:73–6. kuva 1. Psoriasis miespotilaalla kuva 3. Punajäkälä miespotilaalla kuva 2. Valkojäkälä naispotilaalla 1423LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 kuhoitona on erikoisvahva kortikosteroidivoide, mutta atrofiariskin vuoksi sitä voi käyttää perä- aukon ympäristöön korkeintaan 3–4 viikon ajan. Takrolimuusivoidetta pitkinä kuureina on käytetty valkojäkälän hoitona (19). Punajäkälä Punajäkälä eli lichen planus voi esiintyä sekä iholla että limakalvoilla (kuva 3). Peräaukon ympäristössä esiintyessään sitä yleensä on myös sukuelinalueella. Suun punajäkälä liittyy genitaalialueen punajäkälään noin kolmasosalla potilaista. Tyypillisimmät ilmenemismuodot anogeni- taalialueella ovat hyvin hoitoon vastaava papu- laarinen muoto ja vaikeahoitoinen, haavaumia ja arpeutumista aiheuttava erosiivinen muoto. Hypertrofinen muoto saattaa olla yleisempi pe- räaukon ympäristössä kuin muilla ihoalueilla (20). Hoitolinjat ovat samantyyppiset kuin val- kojäkälässä. Hidradenitis suppurativa Hidradenitis suppurativa eli märkäinen apokrii- nisten hikirauhasten tulehdus on krooninen tu- lehduksellinen karvatuppien ja apokriinisten hikirauhasten sairaus (kuva 4). Se alkaa usein murrosiässä. On tärkeää erottaa tauti tavallises- ta karvatupentulehduksesta tai paiseoireilusta. Ylipaino ja tupakointi pahentavat oireilua. Laih- dutus ja tupakoinnin lopetus ovatkin aiheellisia paikallisen ja sisäisen lääkehoidon ja mahdolli- sen leikkaushoidon lisäksi (21). Autoimmuunirakkulataudit Useimmiten yli 60-vuotiailla potilailla esiintyvä pemf igo id i j a harv ina i sempi , y l eensä 40–60-vuotiaille tuleva pemfigus voivat esiintyä iholla, limakalvoilla tai molemmilla (22). Ne voivat olla myös paraneoplastinen ilmiö, joka liittyy maligniteettiin esimerkiksi suoliston alueella. Pemfigoidi aiheuttaa iholla usean senttimet- rin kokoisia rakkuloita punoittavalla pohjalla. Pemfiguksen pinnallisemmat rakkulat hajoavat usein helposti, ja löydöksenä on rakkulapohjaa tai ekseeman näköistä läiskää. Kumpikin tauti voi aiheuttaa sitkeän haavau- man peräaukon suulle. Niiden hoitona on lie- vimmissä tapauksissa paikallinen kortikosteroi- divoide. Useimmiten hoidoksi tarvitaan lisäksi pitkäaikainen kortisonilääkitys suun kautta ja mahdollisesti muita immunosuppressiivisia lääkityksiä. Diagnoosi edellyttää ihon immuno- fluoresenssikoepalan ottamista. Näyteteknisistä syistä tämä onnistuu yleensä vain ihotautiklini- koissa. Koska myös hoito on usein haastavaa, diagnostiikka kannattaa keskittää ihotautilääkä- reille. Lääkeaineen aiheuttama ihoreaktio pakara-alueella Paviaanien punoittavista pakaroista nimensä saanut Baboon-oireyhtymä (Baboon syndrome) aiheuttaa kirkkaanpunaisen, tarkkarajaisen, symmetrisen anogenitaalialueen ja pakaroiden punoituksen ilman yleisoireita. Tätä nimeä kor- vaavaksi termiksi on suositeltu nimeä SDRIFE (symmetrical drug-related intertriginous and flexoral exanthema). Kyseessä on lääke- tai ruo- ka-aineesta johtuva systeeminen kontaktider- matiitti (23). Syyksi oireiden ilmenemiseen näillä alueilla on ehdotettu hikoilua, ihon hau- tumista tai ekkriinisistä hikirauhasista erittyvää lääkettä tai sen metaboliitteja. Acrodermatitis enteropathica Sinkin puute aiheuttaa etenkin elimistön auk- kojen ympärille, mutta myös muulle iholle, voi- makkaasti punoittavan, rikkonaisen, huonosti paikalliseen kortisonihoitoon vastaavan ihottu- man (24). Sekundaarinen bakteeritulehdus on yleistä ja vaikeuttaa diagnoosiin pääsyä (25). Puutos voi olla synnynnäinen (autosomaalisesti resessiivisesti periytyvä) tai ravinnon sinkin- puutteesta tai sinkin imeytymistä häiritsevästä suolistosairaudesta johtuva. Sinkin antaminen auttaa oireisiin nopeasti. kuva 4. Hidradenitis suppurativa naispotilaalla 33 Kahlke V, Jongen J, Peleikis HG, Herbst RA. Perianal streptococcal dermatitis in adults: its association with pruritic anorectal diseases is mainly caused by group B Streptococci. Colorectal Dis 2013;15:602–7. 34 Siddiqi S, Vijay V, Ward M, Mahendran R, Warren S. Pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl 2008;90:457–63. 35 Beaugerie L, Carrat F, Nahon S ym. High risk of anal and rectal cancer in patients with anal and/or perianal Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:892–9. 36 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä. Seksitaudit. Käypä hoito ­suositus 8.5.2018. www.kaypahoito.fi 37 Assi R, Hashim PW, Reddy VB, Einarsdottir H, Longo WE. Sexually transmitted infections of the anus and rectum. World J Gastroenterol 2014;20:15262–8. 38 Hiltunen­Back E, Puolakkainen M. Lymphogranuloma venereum ja Mycoplasma genitalium ­infektio. Duodecim 2018;134:1011–6. 39 Ong JJ, Aung E, Read TRH ym. Clinical characteristics of anorectal Mycoplasma genitalium infection and microbial cure in men who have sex with men. Sex Transm Dis 2018;45:522–6. 1424 LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 Tulehduksellisten suolistosairauksien ilmentymät Jopa yli puolella Crohnin tautia sairastavista on myös perianaalinen Crohnin tauti, lapsilla useam min kuin aikuisilla (26). Peräaukon ym- päristön oireita ja löydöksiä on eniten paksu- ja/tai peräsuolen alueelle rajoittuvassa Crohnin taudissa (27). Peräaukon alueen oireita ja löy- döksiä on noin kolmasosalla kaikista Crohnin tautia sairastavista. Iho-oireiden esiintyminen liittyy yleensä ak- tiiviseen suolitulehdukseen. Joskus iho-oireet ovat Crohnin taudin ensimmäinen oire. Paikal- lishoidosta ei yleensä ole hyötyä, vaan hoitona on sisäinen lääkitys yhdistettynä tarvittaessa ki- rurgiseen hoitoon (26,28). Aikaisemmin todettuun haavaiseen paksu- suolitulehdukseen on raportoitu liittyvän perä- pukamien ja fissuuroiden lisäksi myös peri- anaalifisteleitä ja peräaukon paiseita (kuva 5) (29). Ne ovat yleisimpiä laaja-alaisessa koliitissa ja miespotilailla, ja niiden ilmaantuvuus 10 vuoden seuranta-aikana on 16 %. Ilman huolel- lista kliinistä tutkimusta perianaalioireet voi- daan tulkita perussairauden aktivaatiosta johtu- viksi. Hoitona on sisäinen lääkitys yhdistettynä tarvittaessa kirurgiseen hoitoon, kuten Crohnin taudissakin (29). Streptokokkitulehdus Lapsilla uusiutumisriski A-streptokokin aiheut- tamassa perineaalialueen streptokokkitulehduk- sessa on peroraalisen lääkehoidon jälkeen jopa 40 % (30). Paikallishoito saattaa lisätä suun kautta annetun lääkityksen tehoa. Staph. aureus voi olla pahentava tekijä (30). Streptokokkitar- tunta on usein saatu toiselta perheenjäseneltä (31). Aikuisilla peräaukon ympäristön streptokok- kitulehdus on harvinaisempi kuin lapsilla (32). B-ryhmän b-hemolyyttinen streptokokki on ta- vallisempi tulehduksen aiheuttaja kuin A-ryh- män (33). B- tai C-ryhmän b-hemolyyttistä streptokokkia on kuitenkin löydetty myös kol- masosalta oireettomista peräpukamaleikkauk- seen tulevista aikuisista. Aikuisilla B-ryhmän b- hemolyyttinen streptokokkitulehdus liittyy usein muuhun peräaukon sairauteen, kuten pe- räpukamiin, ihottumaan tai joskus dysplastisiin muutoksiin (33). Sienitulehdus Hiivaa, yleisimmin Candida albicansia, on usein perianaalialueella ilman, että sillä olisi etiologista merkitystä oireiluun, kuten kutinaan tai punoitukseen (5). Jos oireita edeltää peroraa- linen antibioottikuuri tai peroraalinen kortiso- nikuuri tai (vahva) paikallinen kortisonivoide- kuuri, tai jos potilaalla on diabetes tai immu- nosuppressio, on hiiva todennäköisemmin oi- reiden aiheuttaja (5,34). Kortisonivoiteiden käyttö lisää silsasienten kasvua (3). Pahanlaatuiset muutokset Valkojäkälä ja erosiivinen punajäkälä altistavat genitaalialueen levyepiteelisyövälle ja sen esias- teille. Näiden ihottumien ja peräaukon ympä- ristön syöpien yhteydestä ei ole tutkimustietoa, mutta tapausselostuksia on julkaistu. Perianaalista Crohnin tautia sairastavilla on selvästi lisääntynyt riski saada peräsuolen levy- epiteelisyöpä tai perianaalifisteliin liittyvä adeno karsinooma (35). Myös Pagetin tautia, melanoomaa ja kolorektaalikarsinooman leviä- mistä iholle on kuvattu peräaukon ympäristös- sä. Papilloomaviruksen (HPV) tietyt alatyypit al- tistavat myös pahanlaatuisille ihomuutoksille sekä genitaalialueella että peräaukon ympärillä ja peräsuolessa erityisesti HIV-positiivisilla henkilöillä. Jos kondylooma tai ihottumapoti- laan näppy, ihorikko tai ihottumaläiskä ei para- ne tavanomaisilla hoidoilla, kannattaa harkita koepalan ottoa muutoksesta mahdollisen pa- hanlaatuisen muutoksen toteamiseksi. Seksitaudit oireiden aiheuttajina Peräsuoliyhdyntä ja suuseksi peräaukon ympä- kuva 5. Distaaliseen koliittiin liittyvät ihon haavaumat miespotilaalla 1425LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 ristöön ovat riskitekijöitä peräaukon ja peräsuo- len seksitaudeille. Erityisesti miehillä, joilla on seksiä miesten kanssa, voi peräaukon haavojen tai peräsuolen tulehduksellista suolistosairautta muistuttavien oireiden taustalla olla seksiteitse tarttuva tauti (36,37). Klamydia- ja tippurinäyte peräsuolesta ja kuppanäyte (S-TrpaAb) kannat- taa tarkastaa. Jos peräsuolen klamydia on miehellä positii- v inen, kannattaa näytteestä tutkituttaa HUSLAB:ssa myös genotyyppi, sillä kyseessä saattaa olla lymphogranuloma venereum (LGV) (38). Herpes simplex 1 ja 2 voivat aiheuttaa sit- keää kutinaa ja toistuvia ihorikkoumia peräau- kon suulle tai kauemmas pakaran iholle. Viruk- sen pikaviljely tai geenimonistustutkimus osoit- tavat aiheuttajan epätyypillisessäkin oireilussa, jossa selvien keltakatteisten haavaumien sijaan on pinnallisia rikkoumia (kuva 6). Kondylooma aiheuttaa syylämäisiä tai papu- laisia, joskus tuumorimaisiakin muutoksia, joista varsinkin jälkimmäisiin liittyy levyepitee- lisyövän riski. Mycoplasma genitalium aiheut- taa peräsuolitulehduksen lähes yhtä usein kuin klamydia miehillä, joilla on seksiä miesten kanssa, mutta oireet ovat yleensä lievemmät (39). HIV-infektio tarttuu helpommin toisen seksitaudin yhteydessä (37). Koepala peräaukon vierestä Koepala kannattaa ottaa epäiltäessä pahanlaa- tuista muutosta ja tarvittaessa ihottumasta, jos sen diagnoosi ei ole kliinisen kuvan perusteella ilmeinen (liite 1). Yleensä riittää tavanomainen 3 mm:n stanssibiopsia lidokaiini-adrenalii- nipuudutuksessa. Koepalan ottokohdan päälle painetaan gelatiinisienen (Spongostanin) pala, ja se saa olla paikallaan seuraavaan WC-käyn- tiin saakka. Jos koepalakohta alkaa vuotaa, sitä neuvotaan painamaan riittävän kauan, yleensä 5–15 minuuttia. WC:ssä ja suihkussa voi käydä tavanomaiseen tapaan, mutta uimahallikäyntejä ja vastaavia tulee välttää muutamia päiviä. Toi- sin kuin saattaisi luulla, koepalakohta tulehtuu harvoin. Lopuksi Kun potilaalla on peräaukon ympäristön oireita, oikeaan diagnoosiin johtavat yleensä huolelliset esitiedot, tutkiminen ja tarvittaessa koepala tai infektionäyte. Kaikkia näitä ihottumapotilaita on tärkeää neuvoa välttämään ärsyttäviä teki- jöitä. ● siDoNNaisuuDet Niina Hieta: Luentopalkkiot (Turun Lääketiedepäivät, SPR, Sirowa, Suomen Gynekologiyhdistys, Turun hyvinvointitoimiala, Suomen Kätilöliitto), matka­, majoitus­ tai kokouskulut (Medac, Sanofi Genzyme, MSD). Markku Voutilainen: Konsultointi (Biocodex), luentopalkkiot (Biocodex, Ferring, Suomen Gastroenterologiayhdistys), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim), korvaus koulutusaineis­ ton tuottamisesta (Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim), kongressi­ matkojen kustannukset (Biocodex, Ferring, Olympus Finland, Pfizer, EnglISh Summary | www.laakarilehti.fi | in english Perianal skin symptoms kuva 6. HsV2:n aiheuttama pitkäaikainen iho-oireilu naispotilaalla 1426 LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 EnglISh Summary Perianal skin symptoms When a patient seeks medical advice for perianal symptoms, the entire skin, especially the genital area, should be examined. When treating perianal eczema and itch, the patient should be advised to avoid irritating factors. The most common perianal dermatoses include atopic and seborrheic eczema, contact dermatitis, psoriasis, lichen sclerosus and lichen planus. Sexually transmitted diseases and other infections may be the cause of perianal symptoms. If the skin symptoms, e.g. dermatitis, ulceration or papules, are not cured with the appropriate treatment, a biopsy should be considered to rule out malignancy. NiiNa Hieta M.D., Ph.D., specialist in dermatology and allergology Department of Dermatology, Turku University Hospital, and Department of Dermatology and Allergology, University of Turku niina.hieta@utu.fi Markku VoutilaiNeN LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 1426a Liite 1. Peräaukon ihottumien oireet ja diagnostiikka Sairaus Löydökset ano- genitaalialueella Anogenitaalialueen ulkopuoliset löydökset Diagnostiikka Atooppinen ihottuma Kutiavat, epätarkkarajaiset, punoittavat läiskät Kutina, ekseemaläiskät erityisesti kyynär- ja polvitaipeissa Kliininen, tarvittaessa PAD Seborrooinen ihottuma Kutiavat, rikkoutuvat, punoittavat läiskät Rasvahilseilevät, punoittavat läiskät hiuspohjassa, kulmakarvoissa, korvakäytävien suulla, nenänpielissä, hartioissa, rinnan ja selän keskiviivassa sekä ulkoisissa sukuelimissä Kliininen, tarvittaessa PAD Neuro- dermatiitti Epätarkkarajaisesti paksuuntunut läiskä, jossa ihouurteet korostuvat, pinta rikkonainen Saattaa liittyä atooppiseen ihotyyppiin, muuhun ihottumaan tai esim. hiivainfektioon Kliininen, tarvittaessa PAD Ärsytyskoske- tusihottuma Kutiavat, punoittavat läiskät Ei yleensä. Saattaa liittyä atooppiseen ihotyyppiin Anamneesi; kliininen kuva; ärsyttävien tekijöiden välttämisen rauhoittava vaikutus Allerginen kosketus- ihottuma Kutiavat, punoittavat läiskät; ihottuma saattaa laajeta alkuperäisen alueen ulkopuolelle Ihottuma saattaa laajeta alkuperäisen alueen ulkopuolelle Anamneesi; kliininen kuva; aiheuttajiksi epäiltyjen tekijöiden välttämisen rauhoittava vaikutus; tarvittaessa epikutaanitestit Psoriaasi Tarkkarajainen, yhtenäinen, punoittava, yleensä karstaton läiskä Usein hiuspohjassa, vartalolla ja raajoissa tarkkarajaisia, karstaantuvia läiskiä; joskus kynsimuutokset ja niveloireet Kliininen/PAD Valkojäkälä Punoittavat tai vaaleat, toisinaan rikkoutuvat, atrofiset tai sklerosoituneet läiskät sukuelimissä ja/tai peräaukon ympäristössä. Naisilla pienten häpyhuulten surkastuminen, klitoriksen peittyminen ja introituksen ahtautuminen Miehillä tiukkeneva vaalea rengas esinahassa, virtsaputken suun ahtautuminen Harvoin: valkoiset, reunalta punoittavat, atrofiset läiskät vartalolla Kliininen/PAD LääkäriLehti 22/2019 vsk 741426b Punajäkälä Punoitus, haavautuminen ja kipu. Naisilla punoitus emättimen suuaukon ympäristössä, pienten häpyhuulten surkastuminen ja klitoriksen peittyminen. Miehillä punoittavat, haavauttavat läiskät ja esinahan tarttuminen terskan tyveen Papulainen, kutiava ihottuma erityisesti ranteissa, nilkoissa ja ristiselässä. Poskien ja ikenien limakalvoilla vaaleat juosteet tai verkkokuvioitus, joskus punoitus ienrajassa tai haavaumat ikenen ja posken välissä Kliininen/ PAD (otettava epitelisoituneelta vaalealta ihottumalta, ei erosoituneelta punaiselta alueelta) Hidradenitis suppurativa Märkänäpyt, erittävät kyhmyt, fistelit Vastaavat muutokset kainaloissa, nivustaipeissa, rintojen alla, vatsapoimuissa Kliininen Autoimmuu- nirakkula- taudit Eroosio tai haavauma Pinnalliset eroosiot tai kookkaat rakkulat iholla ja/tai limakalvoilla S-IhovAb, S-IhotAb, S- DsgAb, S-PemfiAb, PAD, ihokoepalan Immunofluoresenssi- tutkimus Acro- dermatitis enteropathica Voimakkaan punoittavia, rikkonaisiä läiskiä Symmetrinen, aluksi punoittava, sitten rakkuloiva ja hyperkeratoottinen ihottuma kehon aukkojen ympärillä ja kärkiosissa; hiustenlähtö, ripuli Kliininen kuva, S-Zn Tulehduk- sellinen suolisto- sairaus Anaalifistelit, polyypit, anaalifissuurat, peräpukamat, perianaaliabsessit ja striktuurat Vatsakipu, ripuli, kuume, laihtuminen ja veriset ja limaiset ulosteet. F-Calpro, kolonoskopia, peräsuolen MRI- tutkimus LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 1426c Liite 2. Seksiteitse tarttuvat taudit peräaukon ja peräsuolen oireiden taustalla Aiheuttaja Oireet Diagnostiset testit Hoito Klamydia Chlamydia trachomatis -bakteeri, immuno- tyypit D–K Yleensä oireeton. Joskus lievä kipu ja eritys CtrNhO tai CtGcNhO peräaukosta ja virtsasta, tarvittaessa myös nielusta Doksisykliini 100 mg x 2 x 7 tai lymesykliini 300 mg 1 x 2 x 7 Tippuri Neisseria gonorrhoeae -bakteeri Yleensä oireeton. Joskus limaismärkäine n tai verinen vuoto CtGcNhO peräaukosta ja virtsasta, tarvittaessa myös nielusta. Positiivisissa Gc-viljely Keftriaksoni 500 mg ja atsitromysiini 2 g p.o. Herpes Herpes simplex virus (HSV) 1 tai 2 Muutaman mm:n suuruiset vesikellot tai rakkulapohjat, kutina, kipu, suurentuneet imurauhaset HSVPVi, HSVVi tai HSVNhO; tikkunäyte Asikloviiri 200 mg x 5 (tai 400 mg x 3) 5–10 vrk tai valasikloviiri 500 mg x 2 tai famsikloviiri 250 mg x 3, 5–10 vrk1 Kondylooma Human papilloma virus (HPV) Papillomatootti set tai luomimaiset, joskus tuumorimaiset kohoumat Kliininen dg, tarvittaessa koepala Podofyllotoksiiniliuos tai -voide tai imikimodivoide tai nestetyppijäädytys tai hiilidioksidilaser tai kirurgia2 Kuppa Treponema pallidum - bakteeri Haavauma peräaukon suulla tai peräsuolessa, suurentuneet imurauhaset, peräsuolen tuumorimainen muutos S-Trpa-Ab Bentsatiinipenisilliini 2,4 milj. IU kerta-annoksena tai prokaiinipenisilliini 1,2 milj. IU x 1 lihakseen 10 vrk tai keftriaksoni 1 g x 1 lihakseen 10 vrk Lympho- granuloma venereum (LGV) Chlamydia trachomatis -bakteeri, immuno- tyypit L1–L3 Limainen tai verinen vuoto, kipu, ummetus, ulostamispakko ; myöhemmin krooniset ja CtrNhO tai CtGcNhO ja genotyypitys CtJtNhO peräaukosta ja virtsasta, Doksisykliini 100 mg x 2 x 21 vrk tai erytromysiini 500 mg x 4 x 21 vrk LääkäriLehti 22/2019 vsk 741426d strikturoivat fistelit tarvittaessa myös nielusta M. genitalium Mycoplasma genitalium - bakteeri Yleensä oireeton NhO; tikkunäyte Atsitromysiini 500 mg + 250 mg x 1 neljä vrk tai moksifloksasiini 400 mg x 7–103 HIV HI-virus Kipu, veriset ulosteet, tuumorimainen muutos, haavauma, fisteli, fissuura, absessi, Kaposin sarkooma S-HIVAgAb HIV-infektion yhdistelmähoito (HAART); etiologian mukainen hoito Proktiittioireisille potilaille tulisi tehdä proktoskopia. Proktiitin hoito kattaa myös mahdollisen samanaikaisen urogenitaalialueen infektion hoidon, ellei muuta ole mainittu. 1 Lisäksi paikallisesti tarvittaessa esim. mietoa kortisonia ja antibakteerista ainetta sisältävä voide ja puudutusvoide 2 Peräsuoleen vain kirurgiset hoidot 3 Peräsuolen M. genitalium saattaa parantua atsitromysiinihoidolla peräsuolesta huonommin kuin muilta anatomisilta alueilta (38) LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 1426e Liite 3. Ei-seksiteitse tarttuvien infektioiden hoito Tauti Aiheuttaja Oireet Diagnoosi Hoito Kihomadot Enterobius vermicularis Kutina F-Enve-O Pyrviini 7,5–10 mg/kg kerta-annoksena tai mebendatsoli 100 mg kerta-annoksena. Toisto 2 vk kuluttua Hiiva Candida albicans, joskus muut candida-lajit Epätarkkara- jainen, erittävä, rikkoutuva punoitus; hiivan haju; satelliittinäp- pyjä ihottuma- alueen ulkopuolella CandVi. Atsoliresis- tenssiä tai muita hiivoja kuin Candida albicansia epäiltäessä SienVi Paikallisesti klotrimatsoli, ketokonatsoli, mikonatsoli, ekonatsoli, tiokonatsoli 2 x/vrk 2–4 vk1 TAI natamysiini 1–4 x/vrk 2 vk TAI sisäisesti flukonatsoli 150 mg kerran viikossa tai 50 mg kerran päivässä 2–4 viikkoa TAI itrakonatsoli 200 mg kerran vrk:ssa 1 viikko tai 100 mg kerran vrk:ssa 2 viikkoa Silsasieni Trichophyton-, Epidermo- phyton- ja Microsporum- suvut Punoittava läiskä, jonka reuna-alue hilseilevä ja kohottava SienVi rapsuttamalla reuna- alueelta Paik. terbinafiini 1 x/vrk 2 vk tai sisäisesti 250 mg 1 x 1 x 2 vk TAI paik. klotrimatsoli, ekonatsoli, mikonatsoli, tiokonatsoli, ketokonatsoli 2 x/vrk 4–6 vk TAI sisäisesti itrakonatsoli 200 mg kerran vrk:ssa 1 viikko tai 100 mg kerran vrk:ssa 2 viikkoa Strepto- kokki- tulehdus Streptococcus pyogenes (erit. lapset), B- ryhmän beetahemo- lyyttiset streptokokit (erit. aikuiset) Lapsilla: punoitus, kutina, kipu ja veriset ulosteet. Aikuisilla: kutina ja ekseema, joskus ihorikot ja punoitus. Ei kuumetta. PuBaktVi2 tai StrVi Aikuisilla amoksisilliini 1 g x 3 x 10–14 vrk. Lapsilla painokilojen mukaan 10 vrk penisilliini TAI amoksisilliini TAI amoksisilliini- klavulaanihappo JA kaikissa em. vaihtoehdoissa paikallinen basitrasiinin ja neomysiinin yhdistelmä TAI penisilliini ja paikallinen mupirosiini Erytrasma Coryne- bacterium Punertava tai punaruskea, Kliininen, tarv. Woodin Paikallisesti klotrimatsoli, ketokonatsoli, LääkäriLehti 22/2019 vsk 741426e minutissimum tarkkarajai- nen, hento, joskus lievästi hilseilevä läiskä valo (UV-valo) mikonatsoli, ekonatsoli, tiokonatsoli 2 x/vrk 2–4 vk TAI amoksisilliini- klavulaanihappo 875/125 mg x 2 x 7–10 vrk TAI erytromysiini 500 mg x 3 x 7–10 vrk 1 Taivealueilla lääkeaineiden imeytyminen on lisääntynyt, minkä vuoksi atsolipitoiset lääkevoiteet voivat nostaa INR-arvoa Marevania käyttävillä potilailla kliinisesti merkitsevästi LääkäriLehti 22/2019 vsk 74 1426f