Duodecim 2021;137:27–x KATSAUS Eetu Heervä ja Raija Ristamäki Maksasolusyövän onkologinen lääkehoito Maksasolusyöpä yleistyy Suomessa. Sorafenibi, suun kautta otettava tyrosiinikinaasin estäjä, on pitkään ollut leikkaukseen soveltumattoman tai edenneen maksasolusyövän lääkehoidon kulmakivi. Hoito on luonteeltaan jarruttavaa, ja haittavaikutukset voivat olla vaikeita. Lenvatinibi on toinen vaihtoehto ensilinjaan. Sen teho vastasi elinajan odotteen osalta sorafenibiä, mutta etenemättömyysajan ja hoitovasteiden osalta hyötyä havaittiin. Uusi vaihtoehto ensilinjaan on immuno-onkologisen hoidon ja verisuonikasvutekijän vasta-aineen, atetsolitsumabin ja bevasitsumabin yhdistelmähoito. Se mahdollistaa jopa kuuden kuukauden elinaikaedun sorafenibiin verrattuna. Uusien hoitojen avulla osan potilaista kasvaimet pienenenevät, mikä voi tulevaisuudessa johtaa maksakirurgian tai paikallistoimenpiteiden uudelleenarviointiin. Maailmanlaajuisesti maksa-solusyöpä (hepatocellular carcinoma) on kuuden- neksi yleisin syöpä, toiseksi tappavin haimasyövän jälkeen ja neljänneksi yleisin syöpäkuoleman aiheuttaja (1–3). Maksan primaarisista pahan- laatuisista kasvaimista 90 % on mak- sasolusyöpiä (3). Maksasolusyöpä kehittyy pääasiassa vaurioitunee- seen maksaan. Sitä sairastavista jopa 80 %:lla on taustalla maksakirroo- si. Maailmanlaajuisesti yleisimmät maksasairauden taustasyyt ovat B- ja C-hepatiittivirusten aiheuttamia. Suomessa selkeästi yleisin syy on alkoholinkäytöstä johtuva maksavau- rio. Rasvamaksataudin (non-alco- holic fatty liver disease) merkitys maksavaurion ja maksasolusyövän aiheuttajana on lisääntynyt (1,4,5). Muita taustasairauksia ovat muun muassa primaarinen sklerosoiva kolangiitti, primaarinen biliaarinen kolangiitti ja autoimmuunihepatiitit sekä hemokromatoosi (3). Vuonna 2018 Suomessa todettiin Syöpärekis- KUVA 1. Maksasyövän (ICD-10-koodi C22) ilmaantuvuus (A) ja kuolleisuus tautiin (B) 100 000 ihmistä kohden vuositasolla Syöpä- rekisterin verkkotilastoista (https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautiti- lastot/). ePUB Verkossa ensin 400 300 200 100 0 Todettuja syöpiä 1953 1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008 2013 2018 Miehet Naiset 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0 Kuolleisuus per 100 000 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 2009 2014 2019 Miehet Naiset A B terin tietojen mukaan ICD-koodin C22 perus- teella 507 uutta maksasyöpää, joista suurin osa on maksasolusyöpiä. Määrä on tasaisesti lisään- tynyt vuosien varrella (KUVA 1). Diagnoosi ja levinneisyys Mikäli potilaalla on todettu kirroosi, maksa- solusyövän diagnoosi voi olla radiologinen. Yli 1 cm:n kokoisen kasvaimen tapauksessa mak- sasolusyövän radiologinen tarkkuus on 90 % (1,3,6). Mikäli kirroosia ei ole, suositellaan diagnostista kudosnäytettä (1,3). Kun tutkijat ottivat kirroosipotilailta kolme histologista näytettä radiologisista alle 2 cm:n noduluksista, vain 60 tapauksessa 89:stä ky- seessä oli lopulta maksasolusyöpä. Maksa- biopsiakin voi olla vaikeatulkintainen, sillä vain 42:ssa näistä 60 tapauksesta ensimmäinen biopsia oli positiivinen (7). Seerumin alfa1- fetoproteiinin (AFP) pitoisuus on suurentunut noin puolella maksasolusyöpäpotilaista (8). AFP-pitoisuus voi olla lievemmin suurentunut muidenkin sairauksien kuin maksasolusyövän vuoksi, eikä AFP-arvolla ole sijaa kaikissa diag- noosisuosituksissa (2,3). Maksasolusyövän levinneisyysluokitus perus- tuu Barcelona-kriteereihin, joissa huomioidaan maksan toimintakyky (Child–Pughin luokitus), potilaan suorituskyky (ECOG- tai WHO-luoki- tus) sekä kasvainten lukumäärä, koko ja levin- neisyys maksan ulkopuolelle (TAULUKOT 1 ja 2). Child–Pughin luokitukseen kuuluvat plasmasta määritettävät hyytymisaika, bilirubiini- ja albu- miinipitoisuus sekä tiedot siitä, onko potilaalla askitesta ja onko maksaperäistä enkefalopatiaa todettavissa. Luokitus määrittää maksan toi- mintakyvyn hallittuun (A), rajoittuneeseen (B) ja terminaalivaiheen (C) vajaatoimintaan. Hoitolinjaus Maksasolusyövän parantaviksi hoidoiksi las- ketaan maksakirurgia mukaan lukien mak- sansiirto sekä pienten kasvainten tapauksessa paikallistoimenpiteet (lämpöablaatio, usein ra- diotaajuusablaatio) (KUVA 2) (1,3,6). Sorafeni- bia on tutkittu leikkauksen jälkeen annettavana liitännäishoitona, mutta tutkimuksessa ei elin- aikahyötyä saavutettu (9). Parantaviin hoitoihin soveltumattomat po- tilaat, joiden tauti on rajallinen, voivat hyö- tyä maksansisäisestä kemoembolisaatiosta (TACE), radioembolisaatiosta (SIRT) tai ulkoisesta sädehoidosta. Mikäli maksan toi- mintakyky on riittävä, voidaan potilasta hoitaa taudin etenemistä jarruttavalla lääkehoidolla. Jos maksan toimintakyky tai potilaan suoritus- kyky ovat merkittävästi heikentyneet, puhdas oireenmukainen hoitolinja on hyvä hoitovaih- toehto (1,6). Maksasolusyövän hoitoon kuuluu myös taus- talla olevan maksasairauden, kuten hepatiitin tai kirroosin, asianmukainen hoito. Sen myötä maksan toimintakyky voi parantua, mikä voi vaikuttaa hoitolinjan valintaan ja itse hoidon on- nistumiseen. Ensilinjan lääkehoito Sorafenibi. Satunnaistetussa SHARP-tutki- muksessa selvitettiin suun kautta otettavan tyrosiinikinaasin estäjän sorafenibin tehoa edenneen maksasolusyövän hoidossa (TAULUK- TAULUKKO 1. Child–Pughin luokitus. Alun perin luokitus kehitettiin maksakirroosin luokitteluun vuonna 1973, ja sitä on muokattu vuosien mittaan (24). Pisteet lasketaan yhteen (5–15 pistettä): luokka A = 5–6, B = 7–9 ja C = 10–15 pistettä. 1 piste 2 pistettä 3 pistettä Plasman bilirubiinipitoisuus (µmol/l) < 34 34–50 > 50 Plasman albumiinipitoisuus (g/l) > 35 28–35 < 28 INR- tai protrombiiniarvo (%) < 1,7 > 64 % 1,7–2,3 40–65 % > 2,3 < 40 % Askites Ei ole Vähän, askites hallinnassa Määrä keskiverto tai runsas Maksaperäinen enkefalopatia Ei ole Lääkityksellä hallinnassa Lääkitykseen reagoimaton KATSAUS E. Heervä ja R. Ristamäki KO 3). Tutkimus osoitti sorafenibin elinaikaa pidentävän tehon lumelääkkeeseen verrattuna (10,7 vs 7,9 kk) (10). Valtaosan (95 %) poti- laista maksasairaus kuului Child–Pughin luok- kaan A, mutta myöhemmin lääkettä on käytet- ty myös luokan B kirroosipotilaiden hoidossa, kunhan heitä on seurattu riittävän tarkkaan. Child–Pughin luokan B vajaatoiminnan yh- teydessä elinajan odote on ollut luokkaan A verrattuna niin lyhyt, että vahvaa suositusta lääkkeen turvallisuudesta ja tehosta ei ole voitu antaa (11). Sorafenibin yleisimmät haittavaiku- tukset ovat käsi-jalkaoireyhtymä (21–52 %), väsymys (22 %) ja ripuli (39–46 %) (10,12). Lääke on erityiskorvattava, ja sen käyttöaihe on hepatosellulaarista karsinoomaa sairastavien potilaiden hoito. Lenvatinibi. Lukuisia muita molekyylejä on tutkimuksissa verrattu sorafenibiin, mutta kolmannen vaiheen tutkimuksien tulokset ovat olleet negatiivisia yksi toisensa jälkeen (1). Lenvatinibikin on suun kautta otettava tyrosii- nikinaasin estäjä, ja sitä verrattiin sorafenibiin REFLECT-non-inferioriteettitutkimuksessa (TAULUKKO 3) (12). Potilaat, joiden maksan tilavuudesta yli puolet oli tautia, jotka kuului- vat maksan vajaatoimintaluokkaan B tai joilla todettiin porttilaskimo- tai sappitieinvaasio, suljettiin pois tutkimuksesta. Tutkimuksen päämääränä oli pyrkiä osoittamaan lenvatinibi vähintään sorafenibin vertaiseksi elinajan odot- teen osalta. Lenvatinibiryhmässä elinaika (13,6 kk) ei ollut sorafenibiä huonompi (12,3 kk). Sen si- jaan lenvatinibi huomattiin etenemättömyys- ajan kannalta edullisemmaksi kuin sorafenibi (7,4 vs 3,7 kk). Tutkijat huomasivat maksasolu- kasvainten pienenevän useammin lenvatinibi- (24 %) kuin sorafenibilääkityksellä (9 %) RE- CIST 1.1 -kriteeristön mukaan. Lääkehoidon Maksasolusyövän onkologinen lääkehoito TAULUKKO 2. Maksasolusyövän ehdotettu hoitokaavio Barcelona-levinneisyyden (0-D) mukaan (1,6). Hyvin varhainen vaihe (0) Varhainen vaihe (A) Keskivaiheen tauti (B) Edennyt tauti (C) Terminaalivaihe (D) ECOG 0 ECOG 0 ECOG 0 ECOG 0–2 ECOG > 2 Child–Pugh A Child–Pugh A–B Child–Pugh A–B Child-Pugh A–B Child–Pugh A–C Yksi kasvain, ≤ 2 cm 1–3 kasvainta, kaikki ≤ 3 cm Kasvaimet rajoittuvat maksaan Kun tautia on maksan ulkopuolella, imusol- mukkeissa tai portti- laskimoissa − Leikkaus tai lämpö- ablaatio Maksansiirto, leikkaus, lämpöablaatio Kemoembolisaatio Systeemihoito Palliatiivinen hoito Child–Pugh = Child–Pughin luokka, ECOG = potilaan toimintakyky (0–4, 4 = vuodepotilas) A B KUVA 2. Rasvamaksataudin pohjalta kehittynyt maksasolusyöpä. A. Tietokonetomografiassa nähdään maksan segmentissä 8 hypervaskulaarinen 3 cm:n läpimittainen maksasolusyöpäpesäke (nuoli). Kuvauksen laskimovai- heessa nähdään selvä varjoaineen huuhtouma, joka sopii diagnoosiin. B. Maksan oikea lohko poistettiin, 79-vuo- tias potilas toipui hyvin ja kotiutui kolmantena leikkauksenjälkeisenä päivänä. (Kuvat: Heikki Mäkisalo) KATSAUS E. Heervä ja R. Ristamäki jälkeisiä leikkaustoimenpiteitä oli tutkimuksen molemmissa haaroissa sama määrä (12). Lenvatinibin yleisimmät haittavaikutuk- set olivat käsi-jalkaoireyhtymä (27 %), ripuli (39 %), verenpaineen nousu (42 %), painon väheneminen (31 %), poikkeava uupuminen (30 %), proteinuria (25 %), äänen käheys (24 %) ja pahoinvointi (20 %). Lenvatinibilla oli tutkimuksen vertailulääkkeeseen sorafeni- biin nähden jopa hieman enemmän kolman- nen asteen haittavaikutuksia (57 vs 49 %). Haittavaikutusprofiili on kuitenkin erilainen, käsi-jalkaoireyhtymää ja ripulia oli vähemmän, mutta verenpaineen nousua todettiin enemmän (12). Aika näyttää, johtaako tämä validoitujen mittarien perusteella potilaiden elämänlaadun kohenemiseen. Lenvatinibin käyttöaihe yksilääkehoitona on aikuispotilaiden edenneen tai paikallishoitoon soveltumattoman maksasolusyövän hoito, kun he eivät ole aiemmin saaneet systeemistä hoi- toa. Lääke on erityiskorvattava. Atetsolitsumabi-bevasitsumabiyhdistel- mähoito. Immuno-onkologinen hoito tarkoit- taa elimistön oman immuunivasteen herättävää lääkitystä (13). Kahta immuno-onkologista lääkettä, nivolumabia ja pembrolitsumabia, tutkittiin alun perin maksasolusyövän hoidossa ilman vertailevaa lääkettä. Pembrolitsumabin vaste oli lupaava, 17 %, ja nivolumabin 15 %, mutta kolmannen vaiheen tutkimuksessa pem- brolitsumabi ei lumelääkkeeseen verrattuna pi- dentänyt potilaiden elinaikaa (14,15). Sitten tutkimuksissa yhdistettiin immuno- onkologinen PD-L1:n estäjä atetsolitsumabi ja endoteelikasvutekijän (VEGF-A) estäjä be- vasitsumabi. Lupaavien ensimmäisen vaiheen tulosten perusteella tehtiin kolmannen vaiheen IMbrave150-tutkimus, jossa tätä yhdistelmä- hoitoa verrattiin sorafenibiin (TAULUKKO 3) (16,17). Tutkimuksessa osoitettiin, että yhdis- telmähoidolla saavutettiin pidempi elinaika, mutta lyhyen seurannan vuoksi mediaanielinai- kaa ei ole vielä virallisesti raportoitu. ASCO 2021 -kokouksessa esitettiin elinajan mediaanin olleen yhdistelmähoitoryhmässä 19,2 kk ja sorafenibiryhmässä 13,2 kk. Yh- distelmähoitoa saaneiden etenemättömyys- aika oli pidempi kuin sorafenibia saaneiden (6,8 vs 4,3 kk). Täydellisen hoitovasteen eli näkyvän taudin häviämisen tavanomaisten RECIST 1.1 -kriteerien perusteella saavutti 5 % potilaista, sorafenibiryhmässä 0 %. Vastaavat luvut osittaisten hoitovasteiden osalta olivat 22 % ja 12 % (17,18). Yhdistelmähoidon yleisimmät haittavai- kutukset olivat verenpaineen nousu (30 %), proteinuria (20 %), väsymys (20 %), kutina TAULUKKO 3. Yhteenveto valituista maksasolusyövän kolmannen vaiheen lääketutkimuksista (10,12,17,19,20,22). Nimi SHARP (10) REFLECT (12) IMbrave150 (17) RESORCE (19) CELESTIAL (20) REACH-2 (22) Asetelma 1. linja 1. linja 1. linja 2. linja 2. linja 2. linja Potilaita 602 954 501 573 707 292 Lääke Sorafenibi vs lume Lenvatinibi vs sorafenibi Atetsolitsumabi ja bevasitsumabi vs sorafenibi Regorafenibi vs lume Kabotsanti- nibi vs lume Ramusirumabi vs lume Elinaika (kk) 10,7 vs 7,9 13,6 vs 12,3 19,2 vs 13,2 10,6 vs 7,8 10,2 vs 8 8,5 vs 7,3 Elinaika, riskisuhde 0,69 0,92 0,58 0,63 0,76 0,71 Tutkimuslääkkeen hoitovaste (CR + PR) 2 % 18 % 27 % 11 % 4 % 5 % Etiologiana B- tai C-hepatiitti 48 % 72 % 70 % 59 % 64 % 60 % Child–Pughin luok- ka A 95 % 99 % 100 % 98 % 100 % 100 % ECOG 0 54 % 64 % 62 % 65 % 52 % 57 % ECOG = potilaan suorituskyky (vain SHARP-tutkimuksessa ECOG 2 oli sallittu); CR = täydellinen hoitovaste; PR = osittainen hoitovaste (RECIST 1.1:n mukaan, 1.0 SHARP -tutkimuksessa). Maksasolusyövän onkologinen lääkehoito (20 %) ja ripuli (19 %). Kolmannen asteen hait- tavaikutuksia oli sama määrä kummassakin haa- rassa, mutta tutkimuksessa raportoitiin myös yhdistelmähoitoryhmäläisten elämänlaadun merkittävä paraneminen verrattuna sorafenibi- ryhmäläisiin. Yhdistelmähoidon vasta-aiheita ovat vuotavat tai hoitamattomat ruokatorven suonikohjut, aktiivinen virushepatiitti ja vakavat autoimmuunisairaudet (17). Yhdistelmähoidol- la on Euroopan lääkeviranomaisen hyväksyntä. Lääkehoito ensilinjan lääkehoidon jälkeen Toisen linjan lääkehoitotutkimukset on koottu TAULUKKOON 3. Suun kautta otettava tyrosiiniki- naasin estäjä regorafenibi on hyväksytty toisen linjan hoitoon potilaille, joiden tauti on eden- nyt sorafenibihoidon aikana tai sen jälkeen (19). Lumelääkkeeseen verrattuna regorafenibi pidensi elinaikaa (10,6 vs 7,8 kk). Potilaiden maksasairauden edellytettiin kuuluvan Child– Pughin luokkaan A. Regorafenibin yleisimmät haittavaikutukset ovat verenpaineen nousu (15 %), käsi-jalkaoireyhtymä (13 %), ripu- li (3 %) ja väsymys (9 %). Sen käyttöaihe on aiemmin sorafenibilla hoidettujen potilaiden maksasolusyöpä. Lääke on erityiskorvattava. Kabotsantinibi on myös tyrosiinikinaasin estäjä, ja sitä on tutkittu potilailla sorafenibin tai muun ensilinjan hoidon jälkeen (20). Po- tilaiden edellytettiin kuuluvan Child–Pughin luokkaan A, ja heidän toimintakykynsä tuli olla hyvä. Kabotsantinibi pidensi kokonaiselinai- kaa lumelääkkeeseen verrattuna (10,2 vs 8 kk). Yleisimmät haittavaikutukset olivat ripuli (54 %), ruokahaluttomuus (48 %), käsi-jalka- oireyhtymä (46 %), väsymys (45 %) ja pahoin- vointi (31 %). Kabotsantinibilla ei ole Suomes- sa korvattavuutta tähän käyttöaiheeseen. Ramusirumabi on laskimoon annettava ve- risuonikasvutekijäreseptorin vasta-aine, jota verrattiin lumelääkkeeseen kolmannen vaiheen REACH-tutkimuksessa (21). Tutkimuksen en- sisijainen päätetapahtuma oli tilastollisesti ne- gatiivinen, vaikka ramusirumabilla saavutettiin hiukan pidempi elinaika kuin lumelääkkeellä (9,2 vs 7,6 kk). Tutkimuksesta tehtiin jälkikäteen alaryhmä- analyysi, jonka mukaan ramusirumabi vaikutti tehokkaammalta niiden potilaiden hoidossa, joiden seerumin AFP-pitoisuus oli yli 400 µg/l (330 kU/l). Tämä johti uuteen REACH- 2-tutkimukseen, jossa edellytettiin seerumin AFP-pitoisuuden olevan yli 400 µg/l (22). Ramusirumabilla saavutettu elinaikaetu oli klii- nisesti vähäinen lumelääkkeeseen verrattuna (8,5 vs 7,3 kk). Yleisimmät haittavaikutukset ovat verenpaineen nousu (13 %) ja hyponat- remia (35 %). Ramusirumabilla on Euroopan lääkeviranomaisen hyväksyntä ja käyttöaihe maksasolusyöpään, kun potilaan AFP-pitoisuus on suurentunut merkittävästi. Tulevia tutkimuksia Maksasolusyöpää tutkitaan aktiivisesti. Esimer- kiksi immuno-onkologisen hoidon ja erilaisten tyrosiinikinaasin estäjien yhdistelmähoitoja tutkitaan edenneen taudin hoidossa, samoin kahden immuno-onkologisen hoidon yhdis- telmiä. Myös uusia liitännäishoitotutkimuksia sekä kirurgisen hoidon että maksan paikal- lishoitojen jälkeen on käynnissä (6). Nykyiset hoitolinjat Tilanteessa, jossa maksasolusyöpäpotilas ei joko tautinsa laajuuden tai heikentyneen toi- Ydinasiat 8 Kirurgiseen tai paikallishoitoon soveltu- matonta maksasolusyöpää ei voida pa- rantaa lääkkeillä. 8 Taustalla oleva maksasairaus, kuten kir- roosi, rajoittaa lääkehoidon mahdolli- suuksia ja määrää usein ennusteen. 8 Uudet lääkehoidot ovat tutkimusase- telmissa kaksinkertaistaneet maksa- solusyöpäpotilaan elinajan odotteen. 8 Maksasolusyövän liitännäislääkehoitoa ei toistaiseksi ole, mutta useita kolmannen vaiheen tutkimuksia on käynnissä. mintakykynsä vuoksi sovellu kuratiivistavoittei- seen hoitoon, ovat hoitovaihtoehdot ja -tulok- set edelleen rajalliset. SHARP-tutkimuksessa sorafenibi antoi näille potilaille keskimäärin kolme kuukautta lisää elinaikaa lumelääkkee- seen verrattuna. Potilaan hyvää toimintakykyä edellyttävällä immuno-onkologisen ja verisuo- nikasvutekijän vasta-aineen yhdistelmähoidolla pystyttäisiin ASCO 2021 -tulosten perusteella antamaan potilaille keskimäärin kuusi kuukaut- ta lisää elinaikaa sorafenibiin verrattuna. Atetsolitsumabi-bevasitsumabihoitokohor- tin kokonaiselinajan mediaani oli 19 kk, joka voidaan suhteuttaa SHARP-tutkimukseen, jos- sa lumelääkeryhmä eli 8 kk diagnoosin jälkeen (10,17). Vaikka kehitystä on selvästi tapahtu- nut, uudet lääkkeet eivät tarjoa pitkäaikaista taudin hallintaa eli täydellistä hoitovastetta kuin korkeintaan 5 %:lle potilaista. Tämä pie- ni osuus saattaa kuitenkin olla tulevaisuudessa merkittävä, varsinkin jos täydellinen hoitovaste kestää useita vuosia. Niin edellä mainittu yhdistelmähoito kuin lenvatinibikin pienentävät osan potilaista kas- vaimia. Tämä mahdollistaa uudenlaisen ajatte- lun maksasolusyövän kirurgisessa strategiassa. Osa potilaista voi kasvainten pienentyessä mah- dollisesti muuttua soveltuviksi leikkaushoitoon tai maksan paikallishoitoihin (23). Aika näyt- tää, voiko tällainen konversiohoito pidentää maksasyöpäpotilaiden elinajan odotetta. Lisäksi atetsolitsumabi-bevasitsumabiko- hortissa osoitettiin kohentunut elämänlaatu sorafenibiryhmään verrattuna (17). Tämä on suhteellisen harvinainen positiivinen tulos uu- simmissa edenneen syövän lääketutkimuksissa. Emme vielä tiedä, mitä hoitoa voidaan suo- sitella atetsolitsumabin ja bevasitsumabin yh- distelmähoidon jälkeen, kun tauti etenee. Len- vatibia ja sorafenibia on ehdotettu toisen linjan lääkkeiksi (23). Kelan korvattavuuskriteerit mahdollistavat lenvatinibilääkityksen vain ensi- linjan lääkityksenä. Kolmannen linjan hoitotut- kimuksia ei ole maksasolusyövän osalta tehty. Tutkimuksissa on edellytetty potilaan ja maksan hyvää toimintakykyä. Kokemuksemme mukaan käytännön elämässä merkittävä osa potilaista ei kuitenkaan kuulu tutkimusten vi- rallisiin mukaanottokriteereihin. Child–Pughin luokan B vajaatoimintaa sairastavien elinajan odote on lyhyt (4 kk) (11). Pisteiden B7 ja B9 vajaatoiminnoilla saattaa kuitenkin olla suuri ero elinajassa. Varhaisen palliatiivisen hoidon harkinta, tarkka lääkehoidon seuranta ja tar- vittaessa hoidon keskeyttäminen ovat olennai- sia näiden potilaiden hoidon suunnittelussa ja seurannassa. Lisäksi alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen, alkoholin aiheuttaman kroonisen maksatulehduksen ja virusperäisen kirroosin etiologiassa ja geneettisessä taustassa on eroja (6). Uusimmissa tutkimuksissa virus- peräinen etiologia on ollut vallitsevassa ase- massa (TAULUKKO 3). Kun tässä käsiteltyjen lääkkeiden rajallinen teho otetaan huomioon, maksasolusyövän ke- hittymisen ehkäisy ja varhainen diagnostiikka ovat edelleen ratkaisevan tärkeitä. Suurin osa maksasolusyövistä kehittyy vaurioituneeseen maksaan, jolloin seuranta ja seulonta tulisi koh- dentaa kirroosi- ja hepatiittipotilaisiin (2,6). Lopuksi Hyväkuntoiselle edennyttä maksasolusyöpää sairastavalle potilaalle, jonka maksan toiminta vastaa Child–Pugh luokkaa A, voidaan tarjota uusia hoitomuotoja. Alustavat elinaikatulok- set ovat suosiollisia (19 kk) verrattuna histo- rialliseen 8 kk:n ennusteeseen ilman lääkitys- tä. Uusien lääkkeiden haittavaikutukset ovat hallittavissa. Työkalut leikkauksenjälkeiseen liitännäislääkehoitoon, jolla edenneen maksa- solusyövän kehittyminen voitaisiin kokonaan ehkäistä, puuttuvat edelleen. ■ EETU HEERVÄ, LT, erikoislääkäri RAIJA RISTAMÄKI, dosentti, osastonylilääkäri TYKS, syöpäklinikka VASTUUTOIMITTAJA Maija Tarkkanen SIDONNAISUUDET Eetu Heervä: Luentopalkkio/asiantuntijapalkkio: Roche, Amgen, Bayer, MSD, Merck, Sanofi, Pierre Fabre), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Roche, Sanofi, Servier, Eisai, Amgen, Bayer, MSD, Merck, Pierre Fabre) Raija Ristamäki: Luentopalkkio/asiantuntijapalkkio (Amgen, Astellas Pharma, Incyte, Eli Lilly Finland, Merck, Roche, Sanofi, Servier), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Amgen, Ipsen, Roche, Sanofi), luottamustoimet (GI-yhteistyöryhmän puheenjohtaja), muut sidonnaisuudet (MSD, kliininen lääketutkimus) KATSAUS E. Heervä ja R. Ristamäki Maksasolusyövän onkologinen lääkehoito KIRJALLISUUTTA 1. Villanueva A. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2019;380:1450–62. 2. Vogel A, Cervantes A, Chau I, ym. Hepato- cellular carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2018;29:238–55. 3. Grandhi MS, Kim AK, Ronnekleiv-Kelly SM, ym. Hepatocellular carcinoma: from diagnosis to treatment. Surg Oncol 2016; 25:74–85. 4. Hashimoto E, Yatsuji S, Tobari M, ym. Hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroen- terol 2009;44:89–95. 5. Estes C, Razavi H, Loomba R, ym. Mod- eling the epidemic of nonalcoholic fatty liver disease demonstrates an exponential increase in burden of disease. Hepatology 2018;67:123–33. 6. Llovet JM, Kelley RK, Villanueva A, ym. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers 2021;7:6. 7. Forner A, Vilana R, Ayuso C, ym. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology 2007;47:97–104. 8. Di Bisceglie AM, Sterling RK, Chung RT, ym. Serum alpha-fetoprotein levels in patients with advanced hepatitis C: results from the HALT-C trial. J Hepatol 2005;43:434–41. 9. Bruix J, Takayama T, Mazzaferro V, ym. Adjuvant sorafenib for hepatocellular carcinoma after resection or ablation (STORM): a phase 3, randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2015;16:1344–54. 10. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, ym. Sorafenib in advanced hepatocellular car- cinoma. N Engl J Med 2008;359:378–90. 11. McNamara MG, Slagter AE, Nuttall C, ym. Sorafenib as first-line therapy in patients with advanced Child-Pugh B hepatocel- lular carcinoma-a meta-analysis. Eur J Cancer 2018;105:1–9. 12. Kudo M, Finn RS, Qin S, ym. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non- inferiority trial. Lancet 2018;391:1163–73. 13. Vihinen P, Mattila K, Mäkelä S, ym. Immu- no-onkologisten lääkkeiden käyttö, hait- tavaikutukset ja niiden hoito. Duodecim 2019;135:2095–103. 14. El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, ym. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet 2017;389:2492–502. 15. Finn RS, Ryoo BY, Merle P, ym. Pembroli- zumab as second-line therapy in patients with advanced hepatocellular carci- noma in KEYNOTE-240: a randomized, double-blind, phase III trial. J Clin Oncol 2020;38:193–202. 16. Lee M, Ryoo B-Y, Hsu C-H, ym. At- ezolizumab with or without bevaci- zumab in unresectable hepatocellular carcinoma (GO30140): an open-label, multicentre, phase 1b study. Lancet Oncol 2020;21:808–20. 17. Finn RS, Qin S, Ikeda M, ym. Atezoli- zumab plus Bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2020;382:1894–905. 18. Finn RS, Qin S, Ikeda M, ym. IMbrave150: updated overall survival (OS) data from a global, randomized, open-label phase III study of atezolizumab (atezo) + beva- cizumab (bev) versus sorafenib (sor) in patients (pts) with unresectable hepa- tocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol 2021;39:267. 19. Bruix J, Qin S, Merle P, ym. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017;389:56–66. 20. Abou-Alfa GK, Meyer T, Cheng AL, ym. Cabozantinib in patients with advanced and progressing hepatocellular carci- noma. N Engl J Med 2018;379:54–63. 21. Zhu AX, Park JO, Ryoo BY, ym. Ramu- cirumab versus placebo as second-line treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma following first- line therapy with sorafenib (REACH): a ran- domised, double-blind, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:859–70. 22. Zhu AX, Kang YK, Yen CJ, ym. Ramu- cirumab after sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma and increased alpha-fetoprotein concentra- tions (REACH-2): a randomised, double- blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20:282–96. 23. Kudo M. A paradigm change in the treat- ment strategy for hepatocellular carci- noma. Liver Cancer 2020;9:367–77. 24. Ying Peng, Xingshun Qi, Xiaozhong Guo. Child-Pugh versus MELD score for the assessment of prognosis in liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore) 2016. DOI:10.1097/ MD.0000000000002877.