TIEDE LÄÄKÄRILEHTI 19/2024 VSK 79776 KATSAUS Viittaus: Suom Lääkäril 2024;79:e39916 LAPSILTA löytyy usein vierasesineitä ruoan- sulatuskanavasta, koska etenkin pienet lapset tutkivat ympäristöään suun avulla. Jopa 75 % ruoansulatuskanavan vierasesineistä todetaan alle 5-vuotiailla (1,2). Yleisimpiä vierasesinei- tä ovat kolikot, paristot, magneetit, hakaneu- lat, hiuspinnit ja pienet lelut (3,4). Suurin osa (80–90 %) vierasesineistä poistuu luonnollista reittiä ulosteen mukana eikä toimenpiteitä tar- vita. Niellyt paristot, magneetit ja kookkaat tai terävät vierasesineet voivat kuitenkin vaatia kiireellistä hoitoa. Hoitolinja päätetään niellyn vierasesineen laadun, sijainnin ja potilaan oi- reiden perusteella (5). Heti lapsen tullessa päi- vystykseen on tärkeää erottaa toisistaan vieras- esineen nieleminen ja henkeen vetäminen. Oireet ja tutkiminen Alkutilanteessa on tärkeää pyrkiä selvittämään, milloin ja minkä vierasesineen lapsi on niellyt ja millaisia oireita hänelle on kehittynyt. Pää- sääntöisesti lapset ovat oireettomia (5). Tyl- pän vierasesineen nielemiseen liittyviä oireita voivat olla kuolaaminen, oksentelu, nielemis- vaikeus, yskä ja rinta- tai vatsakipu. Teräviin vieras esineisiin liittyy samoja oireita, mutta erityisenä tyyppioireena voi olla kipua, tukeh- tumisen tunnetta ja/tai kakomista (6). Kliinisessä tutkimuksessa on syytä tarkas- tella huolellisesti suun, nielun, kaulan, rinta- kehän ja vatsan alueet. Yleensä poikkeavia löydöksiä ei ole (7). Vakavissa tilanteissa, kun ruoansulatus kanavaan on tullut lävistävä vau- rio, voidaan todeta turvotusta tai krepitaatiota kaulalla, hengenahdistusta ja hiljentyneet hen- gitysäänet tai vatsan palpaatiossa puolustus- jänteyttä (6). Röntgenkuvaus on ensi vaiheen tutkimus ai- na, kun epäillään vierasesinettä lapsen ruoan- sulatuskanavassa (5). Suositeltavaa on kuvata kaulan, keuhkojen ja vatsan alue. Pienistä lap- sista otetaan yleensä yksi natiivikuva, joka kat- taa alueet nielusta peräaukkoon ja isommista lapsista taas rintakehän ja vatsan natiivikuvat. Kuvista pyritään määrittämään esineen koko, muoto, lukumäärä ja sijainti ruoansulatuska- navassa. Tarvittaessa otetaan myös sivukuva sijainnin ja laadun varmistamiseksi. Erityisen tärkeää on erottaa kolikot nappiparistoista (kuva 1). Kuvia tulkitessa on syytä muistaa, että kaikki niellyt vierasesineet, kuten muoviset le- lut, eivät aina erotu röntgenkuvissa (7). Hoitolinjat ja kiireellisyys Ruoansulatuskanavan vierasesineiden seuran- ta, hoito ja hoidon kiireellisyys määräytyvät lap- sen iän ja oireiden, mahdollisten ruoansulatus- kanavan sairauksien sekä vierasesineen koon, sijainnin ja laadun perusteella (kuvio 1). Vieras- esineen vetäminen henkeen tulee aina pitää mielessä, ja jos lapsen on vaikea hengittää, vii- veetön erikoissairaanhoidon arvio on tarpeen. Tässä katsauksessa ei käsitellä hengitysteihin menneitä vierasesineitä. Ruokatorven vierasesineet Ruokatorvi on ruoansulatuskanavan kapein ja sen vuoksi yleisin kohta, johon vierasesine jää kiinni. Useimmiten esineet jäävät ruokatorven yläosaan. Joskus jopa ruokapala voi jäädä ju- miin ruokatorveen, mutta tilanne laukeaa usein itsestään etenkin, jos taustalla ei ole altistavaa sairautta kuten ruokatorviatresiaa tai eosinofii- lista ruokatorvitulehdusta (8). KIRJALLISUUTTA 1 Oliva S, Romano C, De Angelis P, Isoldi S, Mante­ gazza C, Felici E ym. Foreign body and caustic ingestions in children: A clinical practice guideline. Dig Liver Dis 2020;52(11):1266–81. 2 Sinikumpu J­J, Serlo W. Confirmed and Suspected Foreign Body Injuries in Children during 2008–2013: A Hospital­Based Single Center Study in Oulu University Hospital. Scand J Surg 2017;106(4):350–355. 3 Holtestaul T, Franko J, Escobar MA, Jr, Barlow M. Pediatric Ingestions. Surg Clin North Am 2022;102(5):779–95. 4 Gregori D, Scarinzi C, Morra B, Salerni L, Berchialla P, Snidero S ym. Ingested foreign bodies causing complications and requiring hospitalization in European children: results from the ESFBI study. Pediatr Int 2010;52(1):26–32. 5 Demiroren K. Management of Gastrointestinal Foreign Bodies with Brief Review of the Guidelines. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2023;26(1):1–14. Arimatias Raitio* Lastenkirurgian erikoislääkäri, LT, dosentti Lasten ja nuorten kirurgia ja ortopedia, Turun yliopisto ja Tyks Topi Luoto* Lastenkirurgian erikoislääkäri, LT Lastenkirurgian yksikkö, Tays Juha-Jaakko Sinikumpu ylilääkäri, professori Lastenkirurgian yksikkö, Lasten ja naisten osaamiskeskus, OYS Kliinisen lääketieteen yksikkö ja Medical Research Center Oulu, Lääketieteellinen tiedekunta, Oulun yliopisto *Jaettu ensimmäinen kirjoittajuus • Lasten nielemät vierasesineet kulkeutuvat useimmiten mahalaukusta ja suolistosta ulosteen mukana ulos viikon, parin sisällä. Jos näin ei käy, otetaan uusi röntgenkuva. • Ruokatorveen juuttuneet paristot poistetaan lapsilta viiveettä ja muut ruokatorven vierasesineet saman vuorokauden aikana. • Mahalaukusta poistetaan monilukuiset magneetit, isokokoiset paristot sekä harkinnan mukaan huomattavan suurikokoiset esineet kaikilta lapsilta. • Monilukuiset suolistoon edenneet magneetit vaativat sairaalaseurantaa sekä toistuvia röntgenkuvauksia siihen asti, että ne ovat viimeistä lukuun ottamatta poistuneet. Lapsi nieli vierasesineen – miten tutkin ja hoidan? LÄÄKÄRILEHTI 19/2024 VSK 79 777 6 Kramer RE, Lerner DG, Lin T, Manfredi M, Shah M, Stephen TC ym. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60(4):562–74. 7 Sink JR, Kitsko DJ, Mehta DK, Georg MW, Simons JP. Diagnosis of Pediatric Foreign Body Ingestion: Clinical Presentation, Physical Examination, and Radiologic Findings. Ann Otol Rhinol Laryngol 2016;125(4):342–50. 8 Diniz LO, Towbin AJ. Causes of esophageal food bolus impaction in the pediatric population. Dig Dis Sci 2012;57(3):690–3. 9 Nugud AA, Tzivinikos C, Assa A, Borrelli O, Broekaert I, Martin­de­Carpi J ym. Pediatric Magnet Ingestion, Diagnosis, Management, and Prevention: A European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Position Paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2023;76(4):523–32. 10 Mubarak A, Benninga MA, Broekaert I, Dolinsek J, Homan M, Mas E ym. Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood: A European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Position Paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021;73(1):129–36. 11 Sinclair K. Button and cylindrical battery ingestion: Clinical features, diagnosis, and initial management. UpToDate Jan 2024. 12 National Capital Poison Center. Button battery ingestion triage and treatment guideline 2018. https://www.poison.org/ battery/guideline. Röntgenkuvaus on aiheellinen aina, kun epäillään ruokatorven vierasesinettä (5). Vaikka kuvasta ei erottuisikaan vierasesinettä, lapsen epäilyttävien oireiden (nielemisvaikeuden, ok- sentelun ja kuolaamisen) syynä voi silti olla ruo- katorvea tukkiva tai ahtauttava esine ja potilas kannattaa herkästi lähettää sairaalaseurantaan. Jos lapsen ruokatorvessa on vierasesine, hän kuuluu aina sairaalahoitoon. Kaikki ruokator- veen kiinni jääneet esineet poistetaan lapsilta yleisanestesiassa tähystimen avulla enintään 24 tunnin kuluessa (6). Jos lapsi ei pysty niele- mään sylkeään, on sen henkeenvetämisriskin vuoksi ruokatorvi tähystettävä viivytyksettä. Ruokatorveen kiilautunut nappiparisto tulee poistaa välittömästi. Jos vähäoireista lasta, jonka ruokatorvessa on (röntgenpositiivinen) vierasesine, on kuitenkin seurattu yön yli, kan- nattaa harkita uusintakuvausta ennen tähystys- tutkimusta sijainnin varmistamiseksi ja turhien toimenpiteiden välttämiseksi. Mahalaukun ja suoliston vierasesineet Mahalaukkuun edenneet esineet mahtuvat useimmiten kulkemaan oireitta koko ruoansu- latuskanavan läpi, eikä poisto tähystyksessä ole yleensä tarpeen. Kookkaat esineet (alle 1-vuo- tiailla yli 2 cm, vanhemmilla lapsilla yli 3 cm) eivät välttämättä mahdu mahanportin läpi. Tähystyspoisto on tällöin perusteltu, ainakin jos vierasesine ei kulkeudu suoliston puolelle ja poistu ulosteen mukana 1–2 viikon kulues- sa (6). Poikkeuksen edellä mainittuun hoito- linjaan muodostavat paristot ja magneetit (jos magneetteja on useampi kuin yksi). Magneetit ruoansulatuskanavassa Jos ruoansulatuskanavassa todetaan kaksi tai useampi magneetti tai magneetti ja jokin me- tallinen esine, ne tulee poistaa mahalaukusta tai ohutsuolen alkuosasta tähystyksessä (9). Jos magneetit ovat ehtineet pidemmälle, nii- den kulkua on syytä seurata toistuvin vatsan natiivikuvin ja pitää potilas sairaalaseurannas- sa, kunnes ne ovat poistuneet ulosteen mukana (kuvio 1). Kun magneetit etenevät ruoansulatuskana- vassa, maha-suolikanavan seinämä voi jäädä niiden väliin puristuksiin ja aiheuttaa suolen seinämän paikallisen hapenpuutteen, kuolion ja lopulta puhkeaman. Puhkeamistilanteessa tai suolen osan jäädessä magneettien väliin puristuksiin kiireellinen leikkaushoito on vält- tämätön. Natiivikuvia tulkitessa pitää muistaa, että yhteen liimautuneet magneetit saattavat näyt- tää vain yhdeltä vierasesineeltä (9). Jos var- muutta määrästä ei ole, hoito ja seuranta on toteutettava kuten niitä olisi useampi. Paristot ruoansulatuskanavassa Ruoansulatuskanavaan joutuneet paristot ovat pääsääntöisesti litteitä nappiparistoja. Lapsi tulee toimittaa välittömästi päivystykselliseen arvioon, kun epäily pariston nielemisestä he- rää. Kookkaampi nappiparisto on kirurginen hätätilanne, sillä se voi kiilautua ruokatorveen ja aiheuttaa limakalvon ja lihaskerroksen vau- rion jopa kahdessa tunnissa. Pariston napo- jen joutuessa kosketuksiin limakalvon kanssa käynnistyy ruokatorvivaurioon johtava sähkö- kemiallinen reaktio. Diagnoosin viivästyessä riski vakaviin komplikaatioihin, kuten puhkea- miseen ja myöhemmin kehittyvään kiristävään arpeen, striktuuraan, kasvaa. Päivystyksessä pariston sijainti varmiste- taan röntgenkuvin (AP- ja sivukuva) ja edetään sitten viivytyksettä yleisanestesiassa tehtävään tähystyspoistoon. Toimenpide tehdään, vaikka lapsi ei olisi ollut ravinnotta ennen anestesiaa. Jos diagnoosiin päästään viiveellä, vasta yli 12 tuntia nielemisestä, tulee harkita jo kehittynei- den komplikaatioiden poissulkemiseksi kaulan ja rintakehän tietokonekerroskuvausta ennen tähystystä. Euroopan lasten gastroenterologiyhdistyk- sen suosituksessa kehotetaan vaurion hidas- tamiseksi antamaan toimenpidettä odottaessa lapselle suun kautta joko hunajaa tai sukral- faattia (10). Hunaja soveltuu vain yli yksivuo- tiaille lapsille, joilla ei ole hunaja-allergiaa. 100- prosenttista elintarvikehunajaa annostel- laan kaksi teelusikallista (10 ml) 10 minuutin välein enintään kuusi kertaa ja sukralfaattia (200 mg/ml) yksi teelusikallinen (5 ml eli yh- teensä 1 g) 10 min välein korkeintaan kolmesti TIEDE LÄÄKÄRILEHTI 19/2024 VSK 79778 (11). Hunajaa voidaan käyttää vaurion ehkäise- mistarkoituksessa ennen sairaalahoitoa, jos lapsi pystyy nielemään. Hunajaa suositellaan vain, jos pariston nielemisestä on alle 12 tuntia, eikä sen antaminen saa koskaan viivästyttää tähystystutkimusta. Vaurioitunut alue voidaan tähystystutkimuksen yhteydessä myös harkin- nan mukaan huuhdella 50–150 ml:lla steriiliä 0,25 %:n vahvuista etikkahappoa (12). Ruokatorveen juuttuneen pariston poistami- sen jälkeen lapsi pidetään sairaalaseurannassa. Vamman laajuus ja vaikeusaste arvioidaan tä- hystyksen yhteydessä, ja ravitsemuksen toteu- tus sekä mahdolliset seurantakuvantamiset ja tulevien tähystystutkimusten tarve arvioidaan potilaskohtaisesti. Pääsääntöisesti ravintoa annetaan aluksi nenä-mahaletkun kautta, ja tavallisesti kontrollitähystys toteutetaan 3–4 viikon kuluttua vaurion toteamisesta. Mahalaukkuun edenneet paristot kulkevat lähes poikkeuksetta ongelmitta koko suolis- ton läpi (6,10). Paristot voivat aiheuttaa myös mahalaukussa limakalvovaurion, mutta vau- riolla ei liene kliinistä merkitystä eikä merkit- täviä pitkä aikaishaittoja ole raportoitu (13). Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan 2–4 vuorokauden tai enintään jopa 14 vuorokauden kotiseuranta ilman röntgenkuvia on turvallista, jos lapsi on oireeton (6,10). Jos kotiseurannassa ei todeta pariston poistuvan ulosteen mukana 1–2 viikon kuluessa, selvitetään vierasesineen sijainti vatsan röntgenkuvalla (10). Jos paristo on tuolloin yhä mahalaukussa, se poistetaan tähystyksessä. 13 Thomson M, Tringali A, Dumonceau JM, Tavares M, Tabbers MM, Furlano R ym. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society for Paediatric Gastroente­ rology Hepatology and Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64(1):133–53. LÄÄKÄRILEHTI 19/2024 VSK 79 779 Jos sen sijaan lapsella on mahalaukussa pa- risto ja hän kärsii vatsakivusta, mahalaukun tähystys suositellaan tehtäväksi päivystyksel- lisesti. Tähystystä voidaan myös harkita tuo- reeltaan, ilman kotiseurantaa, jos pienemmil- lä lapsilla (alle 5-vuotiailla) on mahalaukussa röntgenkuvalla varmistettu isokokoinen (vä- hintään 20 mm) paristo (6). Toteamishetkellä jo mahalaukun ohittanut ja suolistoon asti edennyt paristo kulkeutuu lä- hes varmasti elimistöstä ulos luonnollista reit- tiä. Siitä huolimatta pariston sijainti tulee var- mistaa vatsan natiivikuvalla 7–14 vuorokauden kuluttua diagnoosista, jos paristoa ei ole kotona nähty ulosteen seassa. Päivystyksellinen kirur- gin tai lastenkirurgin konsultaatio on tarpeen aina, jos kotiseurannan aikana lapsen vatsa ki- peytyy tai kehittyy suolitukosoireita. Ruoansulatuskanavan vierasesineiden poistamisen teknisiä kysymyksiä Vierasesineet poistetaan ruoansulatuskana- vasta lapsen ollessa nukutettuna ja intuboitu- na. Käytettävä endoskooppinen poistovälineis- tö määräytyy lapsen koon sekä vierasesineen sijainnin, koon ja laadun perusteella (kuva 2). Suurin osa ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen vierasesineistä on poistet- tavissa taipuisalla gastroskoopilla. Yli 10 kg painavia lapsia hoidettaessa voidaan yleensä käyttää normaalia aikuisten gastroskooppia ja alle 10- kiloisille taas ohuempaa (≤ 6 mm), ns. babyskooppia. Toimenpiteeseen on hyvä varata erilaisia tähystimen läpi työnnettäviä tarttumapihtejä, haaveja ja lenkkikiristimiä (slingoja). Ruokatorven vierasesine voidaan työntää varovasti tähystimen avulla mahalaukkuun, jolloin esineen poimiminen onnistuu helposti. Ruokatorven yläosasta taas vierasesine voi olla teknisesti vaikea poistaa taipuisalla tähystimel- lä. Poistoa voidaan yrittää Magillin pihdeillä kurkunpääntähystintä apuna käyttäen. Edellä mainittujen menetelmien epäonnistuessa käy- tetään jäykkää ruokatorvitähystintä, joka mah- dollistaa vahvempien tarttumapihtien käytön. Jäykkään tähystimeen liittyy merkittävästi suurempi komplikaatioriski, mutta osaavissa käsissä toimenpidettä pidetään turvallisena ja nopeana (13). Vierasesineen poiston jälkeen nenä-mahaletku tulisi asettaa näkökontrollis- sa enteraalisen ravitsemuksen turvaamiseksi, jos tähystyksessä todetaan merkittävä ruoka- torvivaurio. Lopuksi Lapset voivat panna vierasesineitä kaikkiin ruumiin aukkoihinsa, mutta erityisen tavallista on, että esine joutuu suuhun ja tulee sitten nie- laistuksi ruoansulatuskanavaan. Ruoka torven ohitettuaan vierasesineet yleensä kulkevat suoliston läpi parissa viikossa, eikä valtaosas- sa tapauksista ole erityistä huolta tai kiirettä. Ruokatorveen juuttuneet paristot ovat poik- keus, ja ne poistetaan viiveettä. Mahalaukussa olevat useat magneetit pitäisi poistaa, jotta väl- tetään mahdolliset katastrofaaliset komplikaa- tiot magneettien tarttuessa toisiinsa alempana ruoansulatuskanavassa. Vaikka lapsen niele- mät terävät esineet huolestuttavat vanhempia usein suuresti, nekin yleensä poistuvat ongel- mia aiheuttamatta ulosteen mukana. l SIDONNAISUUDET Arimatias Raitio: tutkimusapu­ raha (Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätiö) Topi Luoto: ei sidonnaisuuksia Juha­Jaakko Sinikumpu: ei sidonnaisuuksia