TIETEESSÄ | katsaus Ulosteenkarkailu ja sen hoito  sakraalisella neuromodulaatiolla • Sakraalinen neuromodulaatio on vakiintunut hoitomuoto ulosteenkarkailuun. • Hoitoon pääsy edellyttää, että potilas on käynyt läpi konservatiivisen hoidon. Ikä ei ole hoidon este. • Eniten hoidosta hyötyvät potilaat, joilla on synnytyksen yhteydessä tullut sulkijalihasvaurio. • Komplikaatiot ovat yleensä lieviä infektioita, ja vakavia komplikaatioita esiintyy harvoin. Tarja PinTa LT, osastonylilääkäri Seinäjoen keskussairaala Turun yliopisto jaan Kirss jr. LT, erikoislääkäri Turun yliopisto Vaasan keskussairaala KirjallisuuTTa 1 Sharma A, Yuan L, Marshall RJ, Merrie AE, Bissett IP. Systematic review of the prevalence of faecal incontinence. Br J Surg 2016;103:1589–97. 2 Aitola P, Lehto K, Fonsell R, Huhtala H. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 30 years or more in general population. Colorectal Dis 2010;12:687–91. 3 Saldana Ruiz N, Kaiser AM. Fecal incontinence - Challenges and solutions. World J Gastroenterol 2017;23:11–24. 4 Tanagho E, Schmidt R. Bladder pacemaker: Scientific basis and clinical future. Urology 1982;20:614–9. 5 Kirss J, Pinta T, Varpe P ym. Outcomes of treatment of faecal incontinence with sacral nerve stimulation - a Finnish multicentre study. Colorectal Dis 2019;21:59– 65. 6 Hayden DM, Weiss EG. Fecal incontinence: etiology, evaluation, and treatment. Clin Colon Rectal Surg 2011;24:64–70. 7 Yagi Y, Tsunoda A, Takahashi T, Kusanagi H. Rectoanal intussus- ception is very common in patients with fecal incontinence. J Anus Rectum Colon 2018;2:162–7. 8 Gosselink MP, Joshi HM. Exploring the link between high grade internal rectal prolapse and faecal incontinence. Colorectal Dis 2017;19:711–2. Ulosteenkarkailusta kärsii tutkimusten mukaan 2–18 % länsimaiden aikuisväestöstä (1). Tam- pereella tehdyn tutkimuksen mukaan suomalai- sessa aikuisväestössä esiintyvyys on noin 10,6 % (2,3). Vaivasta puhuminen on monelle hankalaa, ja niinpä todellinen potilasmäärä voi olla jopa suurempi. Ulosteenkarkailun hoito on pitkälti konserva- tiivinen, riippumatta karkailun vaikeusasteesta ja syystä. Sakraalihermon stimulaatio eli sakraa- linen neuromodulaatio (SNM) on suhteellisen uusi menetelmä ulosteenkarkailun hoidossa. Se kehitettiin ensin virtsankarkailuun, mutta pian sen huomattiin tehoavan myös muihin lantion- pohjan ongelmiin, kuten ulosteenkarkailuun. Ensimmäisen sakraalihermon toimintaan vaikuttavan tahdistimen asensivat urologit Schmidt ja Tanagho vuonna 1982 Kaliforniassa (4). Vuonna 1994 annettiin ensimmäiselle sakraaliselle neuromodulaatiolaitteelle euroop- palainen CE-merkki ja laite hyväksyttiin käytet- täväksi virtsankarkailun hoitoon. Virallinen hyväksyntä laitteen käytölle ulosteenkarkailun hoidossa seurasi vuonna 2010. Suomen ensimmäinen sakraalinen neuro- modulaatio tehtiin vuonna 1996 Oysissa virt- sankarkailun takia. Vuonna 1999 asennettiin ensimmäinen sakraalinen neuromodulaattori ulosteenkarkailupotilaalle. Siitä lähtien Suo- messa on hoidettu neuromodulaatiolla 80–100 ulosteenkarkailu potilasta vuodessa (5). Ulosteenkarkailun esiintyvyys ja syyt Noin 70 % ulosteenkarkailusta kärsivistä on nai- sia. Vaivalle altistavat alatiesynnytys ja raskaus. Ulosteenkarkailun taustalla voi olla akuutti infektioripuli, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö tai peräsuolen kasvain. Harvinaisempia sulkija- lihasvaurion syitä ovat peräaukon seutuun koh- distuvat leikkaukset, kuten fisteli-, peräpukama- ja peräsuolisyöpäkirurgia. Myös peräaukon seu- tuun kohdistuvat vammat voivat aiheuttaa sul- kijalihasvaurion (3,6) (taulukko 1). Ulosteenkarkailun syynä voi olla myös her- movaurio, jonka vuoksi sulkijalihasten toimin- takyky tai peräsuolen venytysaistin heikentyy. Raskaus ja alatiesynnytys altistavat lantion- pohjan elimien, erityisesti peräsuolen las- keuman ja sen seurauksena peräsuolen tuppeu- man kehittymiselle. Tämä voi olla yhtenä syynä ulosteenkarkailun kehittymiseen (7,8). Pikku- lantion elimien prolapsin syynä pidetään ras- kauden aikana pikkulantion alueelle kohdistuva painetta, joka johtaa peräsuolen ja muiden pik- kulantion tukikudosten löystymiseen ja sitä myötä lantionpohjan elimien prolapsiin (9). Lisäksi pikkulantion alueen kirurgiset toimen- piteet, kuten kohdunpoisto, voivat altistaa perä- suolen prolapsille ja tuppeutumiselle. Alatiesynnytyksen yhteydessä tullut sulkijali- haksen repeämä voi myös olla ulosteenkarkai- lun taustalla (10). Repeämät luokitellaan syvyy- den mukaan astekoilla 1–4 (kuvio 1) (11). Kol- mannen asteen repeämä ulottuu sulkijalihak- siin, neljännen asteen repimässä on revennyt myös peräsuolen seinämä. Kolmannen ja nel- jännen asteen synnytysrepeämiä todetaan Suo- messa THL:n tilastojen mukaan vuosittain noin 1,2 %:lla synnyttäjistä (12). Vaikea ulosteenkarkailuongelma heti synny- tyksen jälkeen on harvinainen (13). Valtaosalla potilaista karkailuoireet ovat aluksi lieviä, kuten tuhrimista ja ilman karkailua (14). Ajan mit- taan lihasvoiman heikentyessä oireet pahenevat (15). Vaivan kehittymiselle altistavat alatiesynnytys ja raskaus. 9 Cattani L, Decoene J, Page AS, Weeg N, Deprest J, Dietz HP. Pregnancy, labour and delivery as risk factors for pelvic organ prolapse: a systematic review. Int Urogynecol J 2021;32:1623–31. 10 Ditah I, Devaki P, Luma HN ym. Prevalence, trends, and risk factors for fecal incontinence in United States adults, 2005-2010. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:636–43 e1-2. 2145LääkäriLehti 39/2021 vsk 76 Tuoreimmat tutkimukset viittaavat siihen, että pikkulantion prolapsin riskitekijät ovat melkein samat kuin synnytyksen yhteydessä tulleen sulkijalihasvaurion: ensisynnytys, imu- kuppi- tai pihtisynnytys, isokokoinen sikiö, pit- kä ponnistusvaihe, epiduraalipuudutus ja syn- nytyksen käynnistäminen lääkkeillä (9,16–19). Sulkijalihasrepeämän välttämiseksi on kehi- tetty erilaisia välilihaa tukevia menetelmiä. Tut- kituin niistä on Pirhosen vuonna 1998 kehittä- mä toimenpide, joka tunnetaan maailmalla suo- malaisena manööverinä (the Finnish manouv- re) (20). Potilaan tutkiminen Ulosteenkarkailupotilasta tutkiessa on erittäin tärkeää selvittää karkailun luonne. Ulostamis- vaikeuksia valittavilta potilailta tulisi kysyä ulos- teenkarkailusta. Perustutkimuksen yhteydessä selvitetään oireen kesto ja tiheys ja mitä karkaa (kova uloste tai ripuli). Samalla kysytään, onko tehty peräaukon tai selän alueen leikkauksia, mitä lääkkeitä on käytössä ja onko perussai- rauksia, kuten neurologisia sairauksia. Oireiden vaikeusasteen selvittämistä helpot- tavat kyselylomakkeet, kuten Wexnerin oire- kysely (taulukko 2). Siinä ulosteenpidätyskyvyn hankaluutta arvioidaan asteikolla 0–20 ja kor- keampi pistemäärä merkitsee suurempaa hait- taa. Mikäli pistearvo on yli 11, vaiva on vaikeasti elämänlaatua häiritsevä (21). Oireen vaikeusastetta voidaan karkeasti ar- vioida VAS-asteikolla 1–10. Ulostamispäiväkir- jan avulla voidaan selvittää, montako kertaa päi- vässä on tarve ulostaa sekä mikä on tuhrimisten ja karkailuvahinkojen määrä. Päiväkirjaa pitäisi pitää vähintään kaksi viikkoa. Perustutkimukseen kuuluu myös peräaukon inspektio. Inspektiossa nähdään, onko peräauk- ko kiinni vai auki (prolapsi, tuppeuma tai sulki- jalihasvaurio), välilihan pituus, mahdolliset arvet ja peräaukon ihon kunto. Ponnistus- kokeessa potilas istuu pytyllä ja ponnistaa samalla tavoin kuin ulostaessa. Jos perineum laskee alle istuinkyhmytason, voidaan nähdä lantionpohjan laskema, peräsuolen prolapsi tai emättimen tai kohdun laskeuma. Tuseerauksella arvioidaan sulkijalihaksen tonus sekä levossa että jännitettäessä. Tarkiste- taan, tuntuuko haavaumia tai kasvaimia. Prok- toskopiassa voidaan nähdä peräpukamat, perä- aukon haavauma, peräsuolen tuppeutuminen ja prolapsi. Kolonoskopialla voidaan sulkea pois tulehdukselliset suolisairaudet ja kasvaimet. Peräaukon paineenmittauksella voidaan tutkia sulkijalihasten toimintaa. Sisempi sulkijalihas on sileää lihasta, eikä sitä voi tahdonalaisesti supistaa. Paineenmittauksessa mitattu lepopaine kuvaa sisemmän sulkijalihaksen toimintaa. 11 Sultan A. Obstetrical perineal injury and anal incontinence. Pääkirjoitus. Clinical Risk 1999;5:193–6. 12 Laine K, Gissler M, Pirhonen J. Changing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through the last decades. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:71–5. 13 Pinta T, Kylänpää M, Teramo K, Luukkonen P. Sphincter rupture and anal incontinence after first vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:917–22. 14 Sundquist J. Long-term outcome after obstetric injury: a retrospec- tive study. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:715–8. 15 Pinta T. Anal incontinence and anal sphincter rupture during childbirth. Väitöskirja 2005. 16 Thomas V, Shek KL, Guzman Rojas R, Dietz HP. Temporal latency between pelvic floor trauma and presentation for prolapse surgery: a retrospective observational study. Int Urogynecol J 2015;26:1185–9. 17 Kapaya H, Hashim S, Jha S. OASI: a preventable injury? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;185:9– 12. 18 Drusany Staric K, Bukovec P, Jakopic K, Zdravevski E, Trajkovik V, Lukanovic A. Can we predict obstetric anal sphincter injury? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;210:196–200. 19 Levin G, Rottenstreich A, Tsur A ym. Risk factors for obstetric anal sphincter injury among parous women. Arch Gynecol Obstet 2021;303:709–14. 20 Pirhonen J, Grenman S, Haadem K ym. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland – result of difference inmanual help to the baby’s head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:974–7. 21 Jorge J, Wexner S. Etiology and management of fecal incontinen- ce. Dis Colon Rectum 1993;36:77– 97. 22 Corsetti M, Passaretti S, Barzaghi F, Missale G. Anorectal manomet- ry with water-perfused catheter in healthy adults with no functional bowel disorders. Colorectal Dis 2010;12:220–5. 23 Pedersen I, Christiansen J. A study of the physiological variation in anal manometry. Br J Surg 1989;76:69–70. Hoito on ensisijaisesti konservatiivinen. TAULUKKO 1. ulosteenkarkailun etiologia Mekanismi Etiologiset tekijät Traumaperäinen Synnytysvaurio, seksuaalinen väkivalta, peräaukon vamma Iatrogeeninen Sisemmän sulkijalihaksen halkaisuleik- kaus, fistulotomiat, pukamaleikkaukset, peräsuolen poistoleikkaukset Kongenitaalinen Spina bifida, meningomyeloseele, Hirschsprungin tauti, anusatresia Neurologinen Selkäydinvammat, pudendaalihermon atrofia, MS-tauti, diabetes Funktionaalinen Crohnin tauti, haavainen koliitti, proktiitti, imeytymishäiriöt, krooninen ripuli, rektumprolapsi Proktologiset ongelmat Peräpukamat, rektumprolapsi, peräsuolen kasvaimet TAULUKKO 2. Wexnerin inkontinenssikysely (22) Karkailun tyyppi Karkailun esiintymistiheys Ei koskaan Harvoin Joskus Usein Aina Karkaako kiinteä uloste? 0 1 2 3 4 Karkaako löysä uloste? 0 1 2 3 4 Karkaako ilma? 0 1 2 3 4 Käytättekö vaippaa/ sidettä? 0 1 2 3 4 Rajoittaako karkailu harrastuksia tai sosiaalista elämää? 0 1 2 3 4 Pisteiden summa: 0– täysin kontinentti; 20– täysin inkontinentti 2146 LääkäriLehti 39/2021 vsk 76 Ulompi sulkijalihas on pääosin poikkijuovaista lihasta, ja sitä voi supistaa tahdonalaisesti. Pai- neenmittauksessa peräaukon supistusvoima ker- too ulomman sulkijalihaksen toiminnasta (22). Anaalimanometrialla voidaan selvittää myös peräsuolen tunnistuskyky ja laajentumisherk- kyys, joka antaa viitteitä hermojen toiminnasta (23). Peräaukon kautta tehtävällä kaikututkimuksel- la voidaan tarkistaa, ovatko sulkijalihakset ehjät. Kokenut proktologi voi tehdä sen vastaanoton yhteydessä. Toimenpide on nopea ja kivuton eikä vaadi etukäteisvalmisteluja. Nykyään peräaukon sulkijalihasrepeämä voidaan todeta yhtä luotetta- vasti myös magneettikuvauslaitteilla (24). Defekografialla voidaan selvittää pikkulantion elimien ja peräsuolen prolapsin vaikeusaste. Tässä tutkimuksessa laitetaan varjoainetta poti- laan peräsuoleen, emättimeen ja sitä annetaan myös suun kautta. Sen jälkeen ulostamistapah- tuma kuvataan. Konservatiivinen hoito Ulosteenkarkailupotilaan hoito on ensisijaisesti konservatiivinen ja se voidaan toteuttaa perus- terveydenhuollossa. Hoidon kulmakivi ovat kui- tuvalmisteet. Ne tasoittavat suolen toimintaa ja vähentävät ripulia (25), ja niiden on osoitettu vähentävän merkittävästi karkailuepisodeja. Ylivuotoinkontinenssia voidaan alkuvaihees- sa hoitaa peräruiskein. Lääkehoitoa voi tarvitta- essa tehostaa sisemmän sulkijalihaksen voimaa ja suolen toimintaa hidastavilla lääkkeillä (lope- ramidi). Annos on yksilöllinen, alkuannos on 2 mg ja sitä voidaan suurentaa aina 16 mg:aan/ vrk (26). Osa potilaista hyötyy myös anaalitam- poneista. Pelkkä fysioterapia ei ole osoittautunut tehok- kaaksi ulosteenkarkailun hoidossa, mutta yh- dessä kuituvalmisteiden ja biopalautehoidon kanssa siitä on apua (27–29). Suolihuuhtelulla voidaan tyhjätä peräsuoli ja paksusuolen loppu- osa ulosteesta, jolloin liikkuminen on vapaam- paa. Opetusta suolihuuhteluun saa sairaalassa siihen perehtyneeltä sairaanhoitajalta (30). Konservatiivinen hoito on yleensä tehokas ja potilaat voi pärjätä vuosia ilman mitään invasii- visempia toimenpiteitä (3,31). Esimerkki ulos- teenkarkailupotilaiden hoitopolusta Seinäjoen ja Vaasan keskussairaaloissa sekä Turun yli- opistollisessa keskussairaalassa on esitetty ku- viossa (kuvio 2). Kirurginen hoito Mikäli konservatiivinen hoito ei auta ulosteen- karkailuun, on harkittava kirurgisia toimen- piteitä. Tavallisimmat ovat lantionpohjan las- keuman korjaus rektopeksialla, sakraalihermo- modulaatio, sulkijalihaksen korjausleikkaus ja avanne. Peräsuolen tuppeumaan tai prolapsiin liittyvä ulosteenkarkailu voidaan hoitaa perä- suolen ripustusleikkauksella (32). Verkolla teh- tävä peräsuolen ripustusleikkaus on kotimaises- sa tutkimuksessa osoittautunut tehokkaaksi eri- tyisesti ulkoisen prolapsin hoidossa (33). Peräaukon sulkijalihasten rakenne voidaan tarkistaa kaikututkimuksella tai lantion mag- neettikuvauksella (24). Mikäli niissä todetaan sulkijalihasrepeämä eikä konservatiivinen hoito ole auttanut, voidaan yrittää vielä uusintakor- 24 Kirss J, Pinta T, Victorzon S, Kallio-Packalén M, Victorzon M. External phased-array magnetic resonance imaging in the diagnosis of obstetric anal sphinc- ter injury- a pilot study. ESCP 11th Scientific meeting, Milan: Turku University Hospital; 2016. 25 Bliss D, Jung H, Savik K ym. Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence. Nursing Research 2001;50:203– 13. 26 Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013. 27 Norton C, Cody J. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012. Repeämän luokka 3a Repeämän luokka 3b Repeämän luokka 3c Ulompi sulkijalihas Sisempi sulkijalihas Peräsuolen limakalvo Repeämän luokka 4 KUVIO 1. sulkijalihasrepeämien luokittelu 2147LääkäriLehti 39/2021 vsk 76 jausleikkausta (34). Nuorille naisille leikkaus kannattaa tehdä pian synnytyksen jälkeen (35,36). Jos kuvantamistutkimuksissa todetaan repeämä, mutta siitä ei ole oireita, jatketaan fysioterapiaa ja omatoimista harjoittelua lan- tionpohjan lihasten vahvistamiseksi. Iäkkäillä potilailla sulkijalihaksen korjausleik- kauksen tulokset ovat huonot (35,37). Ellei kirurginen, konservatiivinen tai sakraali- nen neuromodulaatiohoito tehoa karkailuun, on vaihtoehtona on tehdä avanne, jos potilas sen haluaa. Sakraalinen neuromodulaatio Mikäli konservatiivinen hoito tai muut toimen- piteet ei tuota toivottua tulosta, voidaan harkita sakraalista neuromodulaatiota. Sen vaikutus- mekanismi on edelleen epäselvä, mutta toden- 28 Sjödahl J, Walter SA, Johansson E, Ingemansson A, Ryn A-K, Hallböök O. Combination therapy with biofeedback, loperamide, and stool-bulking agents is effective for the treatment of fecal incontinence in women – a randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 2015;50:965–74. 29 Woodley SJ, Boyle R, Cody JD, Mørkved S, Hay–Smith EJC. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2017;12(CD007471). näköisesti vaikutus perustuu sakraalisessa her- mojuuressa olevien afferenttien tuntosäikeiden ärsytyksen kautta tapahtuviin aivokuoren oppi- miskeskusten muutoksiin (38). Neuromodulaatiolaitteen kanssa selviytymi- nen edellyttää potilaalta älypuhelimen tyyppi- sen laitteen käyttöä, kykyä antaa palautetta hoi- don tehosta ja käsien käyttöä. Ikä ei ole este, mutta heikko liikuntakyky ja muistisairaus ovat. Lisäksi on tärkeää arvioida potilaan psyykkinen tila ja hoitoon kohdistuvat odotukset. Raskau- den ajaksi neuromodulaattori on suljettava. Neuromodulaattorihoidon alkukustannukset ovat varsin korkeat, joten hoito on rajattava niil- le, jotka sitä eniten hyötyvät. Hoidon toteutus Sakraalinen neuromodulaatio on kevyt ja varsin turvallinen päiväkirurginen toimenpide. Siinä potilaalle asennetaan elektrodi S3- tai S4-her- mojuuren viereen paikallispuudutuksessa leik- kaussalissa. Elektrodin oikea sijainti varmiste- taan läpivalaisussa. Ensimmäiset 2–3 viikkoa elektrodi on yhdistet- tynä väliaikaiseen ulkoiseen tahdistimen. Potilas pitää oirepäiväkirjaa ennen tahdistimen asenta- mista, väliaikaisen tahdistimen ollessa päällä ja koejakson loppumisen aikana, tahdis timen olles- sa sammutettu. Mikäli koejakson aikana ulos- teenkarkailutapahtumat vähenevät vähintään 50 % ja tahdistimen ollessa sammutettu oireet palaavat, voidaan asentaa pysyvä tahdistin. Pysyvä tahdistin tunneloidaan ihoalaiskudok- seen pakaraan seutuun. Laite muistuttaa ulko- näöltään sydämentahdistinta. Sen akku kestää noin viisi vuotta. Markkinoilla on myös ladatta- va versio sekä magneettikuvauslaitteen kanssa yhteensopiva laite. Oirekyselyt, kuten Wexnerin pisteytys, VAS- mittaus ja ulostuspäiväkirja, helpottavat hoidon tarpeen ja jatkossa sen tehokkuuden arvioimista. Komplikaatiot Sakraalisen neuromodulaation yleisin kompli- kaatio on kipu tahdistimen tai elektrodin seu- dussa. Leikkausalueen tulehdusriskin pienentä- miseksi suositellaan antibioottiprofylaksiaa. Tahdistin tai elektrodi joudutaan poistamaan komplikaation takia alle 2 %:lta potilaista (39). Suomalaisessa aineistossa komplikaatioita esiintyi noin 15 %:lla potilaista. Tavallisin oli leikkausalueen kipu (5). Lähete Sakraalihermomodulaatiohoito, avanne, konservatiivinen hoito jatkuu Erikoislääkärin vastaanotto (kolonoskopia) Lääkehoidon kokeilu Fysioterapia Ei apua Ei apua Anaalitamponi, suolihuuhtelu Erikoislääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hoitajan vastaanotto KUVIO 2. ulosteenkarkailupotilaan hoitopolku Sulkijalihasvaurio ei vaikuttanut neuromodulaatiohoidon tulokseen. 2148 LääkäriLehti 39/2021 vsk 76 sidonnaisuudeT Tarja Pinta: EVO-rahoitus. Jaan Kirss: Valtion tutkimusrahoitus laitoksella. Tulokset Suomessa Vuonna 2018 julkaistussa suomalaisessa tutki- muksessa selvitettiin sakraalisen neuromodulaa- tiohoidon kansalliset tulokset vuosilta 1999– 2017. Tutkimukseen kerättiin takautuvasti tiedot potilaista, joille toimenpide oli tehty vatsaelinki- rurgisin perustein. Tavallisimmat syyt olivat ulosteenkarkailu (n = 452), lantionpohjan kivut tai endometrioosi (n = 52) ja ummetus (n = 133). Parhaiten toimenpide auttoi ulosteenkarkai- lupotilaita: heistä 59 % oli hoitotulokseen tyyty- väisiä keskimäärin 2,4 vuoden seurannan jäl- keen. Ulosteenkarkailun syy vaikutti hoidon onnis- tumiseen. Eniten hoidosta hyötyivät potilaat, joilla ulosteenkarkailun aiheutti synnytysvaurio, sekä potilaat, joiden ulosteenkarkailun syy ei ollut tiedossa. Huonoiten hoito auttoi leikkauk- senjälkeisessä ulosteenkarkailussa, kuten perä- suolisyöpäleikkausten jälkeen (5). Samasta aineistosta selvitettiin myös, miten sulkijalihasvaurio vaikuttaa hoidon onnistumi- seen, vertaamalla potilaita, joilla kaikututki- muksessa oli korjaamaton sulkijalihasvaurio, ja 30 Sturkenboom R, van der Wilt AA, van Kuijk SMJ ym. Long-term outcomes of a Malone antegrade continence enema (MACE) for the treatment of fecal incontinence or constipation in adults. Int J Colorectal Dis 2018;33:1341–8. 31 Forte M, Andrade K, Butler M ym. Treatments for fecal incontinece. Agency for Healthcare Research and Quality 2016;15(16). 32 Maeda K, Katsuno H, Tsunoda A ym. Japanese practice guidelines for fecal incontinence part 3 -surgical treatment for fecal incontinence, fecal incontinence in a special conditions- English version. J Anus Rectum Colon 2021;5:84–99. 33 Makela-Kaikkonen J, Rautio T, Kairaluoma M ym. Does ventral rectopexy improve pelvic floor function in the long term? Dis Colon Rectum 2018;61:230–8. 34 Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Occult anal sphincter injuries--myth or reality? BJOG 2006;113:195–200. 35 Pinta T, Kylänpää-Bäck M, Salmi T, Järvinen H, Luukkonen P. Delayed sphincter repair for obstetric ruptures: Analysis of failure. Colorectal Dis 2001;5:73–8. 36 Barbosa M, Glavind-Kristensen M, Christensen P. Early secondary repair of obstetric anal sphincter injury: postoperative complica- tions, long-term functional outcomes, and impact on quality of life. Tech Coloproctol 2020;24:221–9. 37 Kirss J Jr., Pinta T, Rautio T ym. Impact of sphincter lesions and delayed sphincter repair on sacral neuromodulation treatment outcomes for faecal incontinence: results from a Finnish national cohort study. Int J Colorectal Dis 2018;33:1709–14. 38 Lundby L, Moller A, Buntzen S ym. Relief of fecal incontinence by sacral nerve stimulation linked to focal brain activation. Dis Colon Rectum 2011;54:318–23. 39 Myer ENB, Petrikovets A, Slocum PD ym. Risk factors for explantati- on due to infection after sacral neuromodulation: a multicenter retrospective case-control study. Am J Obstet Gynecol 2018;219:78. e1-78.e9. doi: 10.1016/j. ajog.2018.04.005 40 Altomare DF, Giuratrabocchetta S, Knowles CH ym. Long-term outcomes of sacral nerve stimulation for faecal incontinen- ce. Br J Surg 2015;102:407–15. potilaita, joiden sulkijalihasvaurio oli aiemmin korjattu. Sulkijalihasvaurio ei vaikuttanut hoi- don tulokseen. Sakraalisen neuromodulaatio- hoidon onnistuminen ei siis edellytä edeltävää sulkijalihasten korjausleikkausta (37). Pitkäaikaistulokset Osa potilaista ei välttämättä hyödy riittävästi sakraalisesta hermomodulaatiosta. Koska hoi- don tehokkuutta on hankalaa arvioida etukä- teen, sitä testataan väliaikaisella tahdistimella ennen pysyvän laitteen asettamista. Niukka tutkimusnäyttö osoittaa, että eniten hoidosta hyötyvät potilaat, joilla ulosteenkarkai- lu johtuu synnytysvauriosta. Näiden potilaiden koejakson tulokset sekä pitkäaikaistulokset ovat paremmat kuin potilailla, joilla ulosteenkarkai- lu johtui muista syistä (5). Mikäli koejakso onnistuu ja potilas saa pysy- vän tahdistimen, pitkäaikaistulokset ovat hyvät. Suuressa eurooppalaisessa monikeskustutki- muksessa osoitettiin, että pysyvän tahdistimen saaneista noin 86 % oli tyytyväisiä hoidon tulok- seen viiden vuoden kuluttua (40). ● EnglISh Summary | www.laakarilehti.fi/english Sacral neuromodulation treatment for fecal incontinence 2149LääkäriLehti 39/2021 vsk 76 EnglISh Summary Sacral neuromodulation treatment   for fecal incontinence Sacral neuromodulation has become the primary treatment option for fecal incontinence refractory to conservative treatment. It is estimated that around 5% of the Finnish adult population suffer from fecal incontinence. Though the symptoms of fecal incontinence vary from gas incontinence to inability to contain solid stools, it has a dramatic negative effect on the quality of life. Most patients with fecal incontinence can be treated conservatively with fibre supplementation, anti- diarrhoeal agents and bowel irrigation. Patients who have failed to improve with the best available conservative treatment could be considered for sacral neuromodulation treatment. Sacral neuromodulation was developed in 1982, the first devices were implanted in Finland in 1996 for urinary incontinence. The first device for fecal incontinence was implanted in 1999 in Oulu University Hospital. In Finland about 90 patients are treated with sacral neuromodulation annually. The complications of sacral neuromodulation are usually mild infections or pain at the operation site that can be treated conservatively. More serious complications requiring device explantation occur rarely. Finnish long-term results of sacral neuromodulation treatment for fecal incontinence are yet to be published. Large European multicentre studies have indicated a more than 80% success rate for patients with fecal incontinence in the long term. Tarja PinTa, jaan Kirss jr. jaan Kirss jr. M.D., Ph.D. University of Turku Vaasa Central Hospital LääkäriLehti 39/2021 vsk 762149a