TIETEESSÄ | katsaus MRSA CC398 ihmisillä: Tulisiko zoonottisen mikrobilääkeresistenssin  leviäminen estää? • MRSA-tartunnat ovat Suomessa lisääntyneet etenkin henkilöillä, jotka ovat kosketuksissa sikoihin. • Eläinten parissa työskentelevien työssä suojautumista on parannettava, ja asiaan on kiinnitettävä huomioita ammattikoulutuksessa. • Mikrobilääkkeille resistenttien bakteerien leviämisen ehkäisyyn on panostettava myös maataloudessa. Metisilliinille resistentin Staphylococcus aureus -bakteerin (MRSA) epidemiologia muuttuu, kun bakteeri sopeutuu ajan kuluessa uusiin olosuhteisiin. MRSA kuvattiin ensimmäistä kertaa vuonna 1961, ja sitä esiintyi sen jälkeen parin vuosikymmenen ajan ainoastaan sairaala- potilailla. Terveydenhuollon laitoksissa MRSA- torjunta on vakiintunutta, ja moniresistenttien mikrobien seurantaa ja torjuntaa edellytetään myös sosiaalihuollon toimintayksiköiltä (1). Nykyään bakteeria esiintyy yleisesti myös pitkä aikais- ja avohoidossa sekä yhä enemmän myös eläimillä. 1990-luvulta lähtien MRSA- kantoja on löytynyt yhä useammin henkilöiltä, joilla ei ole ollut edeltäviä sairaalahoitoja (2). Alttiita ovat olleet esimerkiksi kontaktiurheilu- lajien harrastajat, suonensisäisten huumeiden käyttäjät sekä ahtaissa ja epähygieenisissä olo- suhteissa (esim. pakolaisleireillä) asuvat (2–4). Suomessa ensimmäinen kotoperäinen tuo- tantoeläimille tyypillinen MRSA-kanta ihmisel- lä todettiin vuonna 2007 (5). Keskustelu tuotan- toeläinten MRSA:n torjunnan kansallisista lin- jauksista käynnistyi seuraavana vuonna, jolloin sitä todettiin ensimmäisen kerran sioilla. MRSA:ta ei pidetä erityisenä elintarvikeperäi- senä terveysuhkana (6), eikä ruoan ole osoitettu olevan merkittävä tartuntojen välittäjä (7). Se ei myöskään ole merkittävä yleinen terveysuhka tuotantoeläimille, eikä sillä näin ollen ole suur- ta vaikutusta esimerkiksi sianlihan tuotanto- edellytyksiin. Näistä syistä leviämisen torjun- taan eläimillä ei meillä ole ryhdytty painok- kaammin. MRSA ja tuotantoeläinten CC398-klooni MRSA eroaa tavallisesta S. aureuksesta vain mikrobilääkeherkkyydeltään. MRSA-kantojen mecA- tai mecC-geeni tuottaa bakteerin solusei- nään muuntunutta penisilliiniä sitovaa proteii- nia, jonka vuoksi mikään beetalaktaamiryhmän mikrobilääke ei yleensä tehoa bakteeriin kahta ns. MRSA-kefalosporiinia lukuun ottamatta. MRSA aiheuttaa samoja infektioita kuin antibiooteille herkkä S. aureus, kuten iho-, leikkaus haava-, luu- ja nivelinfektioita, keuhko- kuumetta, endokardiittia ja bakteremiaa. Hoito on kuitenkin hankalampaa, kun tehoavien anti- bioottien valikoima on suppeampi ja joudutaan käyttämään toksisempia ja heikkotehoisempia lääkkeitä kuin antibiooteille herkän bakteerin aiheuttamissa infektioissa. MRSA-infektion hoito on myös kalliimpaa (8). Potilaita, joilla on todettu kantajuus tai MRSA:n aiheuttama oirei- nen infektio, hoidetaan sairaalassa kosketusva- rotoimia noudattaen. Vuonna 2005 todettiin, että MRSA kykenee siirtymään ihmisiin tuotantoeläimistä (9). Ky- seessä oli ryhmä geneettisesti samankaltaisia kantoja, jotka kuuluivat MRSA CC398 -klooniin. Kirjallisuudessa esiintyvä termi ”tuotantoeläin- ten MRSA” (livestock-associated MRSA, LA- MRSA) tarkoittaa usein juuri CC398-kloonia (2). MRSA CC398 esiintyy pääasiassa sioilla, ja siat ovat sen pääasiallinen reservoaari. Sitä to- detaan kuitenkin myös muilla tuotantoeläimillä ja hevosilla (10–12). Nykyiset kannat ovat eriyty- neet ja sopeutuneet sekä ihmis- että eläinisän- tiin (12). Yksittäisen kannan polveutuminen ih- misiin tai eläimiin sopeutuneesta sukulinjasta Saara Salmenlinna FT, johtava asiantuntija THL, Terveysturvallisuusosasto Saara raulo ELT, Zoonoosikeskuksen johtaja Ruokavirasto laura lindholm FM, erikoistutkija THL, Terveysturvallisuusosasto harri marttila LT, erikoislääkäri Tyks, sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö anna-liiSa myllyniemi ELT, yksikönjohtaja Ruokavirasto, Laboratorio- ja tutkimuslinja, mikrobiologian yksikkö Suvi nykäSenoja DI, erikoistutkija Ruokavirasto, Laboratorio- ja tutkimuslinja, mikrobiologian yksikkö erja mäkelä FL, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos, Työturvallisuus Sirpa laitinen FT, dosentti, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos, Työturvallisuus jukka mäittälä FM, kehittämispäällikkö Työterveyslaitos outi lyytikäinen dosentti, tutkimusprofessori THL, Terveysturvallisuusosasto MRSA ei ole merkittävä yleinen terveysuhka tuotantoeläimille. kirjalliSuutta 1 Kolho E, Lyytikäinen O, Jalava J. Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Ohjaus 2/2020. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-343-463-9 2 Lakhundi S, Zhang K. Methicillin- resistant Staphylococcus aureus: molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 2018;31:e00020-18. https://doi.org/10.1128/ CMR.00020-18 1813LääkäriLehti 35/2021 vsk 76 on tunnistettavissa bakteerin geneettisten omi- naisuuksien perusteella (13). MRSA CC398 -kannat ovat beetalaktaamien lisäksi resistenttejä myös tetrasykliinille, mikä voi luoda niille kilpailuetua maatilaympäristös- sä. Lisäksi ne sietävät sinkkioksidia, johon sinkki oksidin käytöllä sikojen lääkerehussa on voinut olla vaikutusta (14). Nykykäsityksen mukaan MRSA CC398 ai heut- taa tartuntoja ihmisille, pystyy siirtymään sai- raalaympäristöön ja leviämään siellä. CC398- klooniin kuuluvien kantojen lisäksi myös muut MRSA-bakteerityypit voivat siirtyä ihmisten ja eläinten välillä. MRSA CC398 -kannan tunnistaminen Kaikki uudet ihmisillä Suomessa todetut MRSA- tapaukset ilmoitetaan valtakunnalliseen tartun- tatautirekisteriin, ja potilaista eristetyt MRSA- kannat lähetetään THL:n ylläpitämään kantako- koelmaan. MRSA-kannat tunnistetaan CC398- klooniin kuuluviksi tyypittämällä. Kaikille MRSA-kannoille tehtävä S. aureus -pintaproteiinia koodittavan spa-geenin sekven- sointi tunnistaa CC398-kannat kuitenkin vain viitteellisesti. Varmistus saadaan MLST-tyypi- tyksellä (multi locus sequence typing). CC398- klooniin kuuluvien kantojen polveutuminen ih- misiin tai eläimiin sopeutuneeseen sukulinjaan todetaan tiettyjen geenien (scn ja pvl ihmislin- jalla tai tet(M) eläinlinjalla) perusteella (13). Käytännössä CC398-varmistus ja sukulinjan määritys tehdään nykyisin kokogenomisekven- soinnilla. Se mahdollistaa myös kantavertailun esimerkiksi infektiorypäiden selvityksiä varten ja sen avulla voidaan tunnistaa virulenssitekijöi- tä (esim. Panton–Valentinen leukosidiini PVL). Ihmisten MRSA CC398 -tartunnat Suomessa Suomessa ensimmäinen MRSA CC398 -tapaus ihmisellä todettiin vuonna 2007, ja siitä lähtien niitä on todettu vuosittain (5). Vuodesta 2013 al- kaen MRSA CC398 -tapausten määrä on lisään- tynyt selvästi, ja niiden osuus kaikista uusista MRSA-tapauksista ylitti 6 % vuonna 2019 (kuvio 1). Vuoteen 2014 asti kantakokoelmaan vuosit- tain lähetetyistä MRSA CC398 -kannoista noin puolet kuului eläimiin ja puolet ihmisiin sopeu- tuneeseen sukulinjaan (15). Vuodesta 2015 eläinlinjan kantojen osuus on lisääntynyt. Mat- kustus Kaakkois-Aasian maihin, joista PVL- positiivinen ihmislinjan MRSA CC398 -kanta on todennäköisimmin peräisin, saattaa kuiten- kin lisätä ihmislinjan osuutta myös Suomessa (16). Vuosina 2013–2015 todetuista uusista ihmis- ten MRSA CC398 -tapauksista kerättiin tausta- tietoja haastattelemalla. Haastatellut, joilta oli löytynyt eläinlinjan CC398-kanta, olivat olleet suoraan kosketuksissa tuotantoeläimiin, pää- asiassa sikoihin. Oireisia infektioita todettiin kuitenkin useammin henkilöillä, joilla oli todet- tu ihmislinjan CC398-kanta (15). Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä todet- tiin vuonna 2018 yhteensä 181 uutta MRSA- tapausta. Näistä 21 (11 %) edusti CC398-kan- toja. Suurin osa näistä löydettiin sikalakontak- tiin perustuvassa MRSA:n suhteen oireetto mien potilaiden seulonnassa ennen sairaanhoitoa (11 tapausta), ja muista syistä seulotuista oireet- tomista potilaista havaittiin vielä kolme tapaus- ta lisää. Samana vuonna todettiin myös seitse- män CC398-kannan aiheuttamaa infektiota: 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 2 000 199 8 199 9 200 0 200 1 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 201 7 201 8 201 9 Tapauksia % Uudet MRSA-tapaukset CC398-MRSA, % CC398 eläinlinja, % CC398 ihmislinja, % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 KUVIO 1. ihmisten mrSa-tapaukset ja CC398-kloonin osuus Suomessa Lähde: THL:n tartuntatautirekisterin tilastotietokanta 3 Popovich K, Snitkin E, Zawitz C ym. Frequent methicillin-resistant Staphylococcus aureus introductions into an inner-city jail: Indications of community transmission networks. Clin Infect Dis 2020;71:323–31. 4 Fulchini R, albrich WC, Kronenberg A ym. Antibiotic-resistant pathogens in different patient settings and identification of surveillance gaps in Switzerland – a systematic review. Epidemiol Infect 2019;147:e259. https://doi. org/10.1017/S0950268819001523 5 Salmenlinna S, Lyytikäinen O, Vainio A ym. Human cases of methicillin-resistant Staphylococ- cus aureus CC398, Finland. Emerging Infect Dis 2010;16:1626–9. 6 Sergelidis D, Angelidis AS. Methicillin-resistant Staphylococ- cus aureus: A Controversial Food-Borne Pathogen. Lett Appl Microbiol 2017;64:409–18. 7 Wendlandt S, Schwarz S, Silley P. Methicillin-resistant Staphylococ- cus aureus: A food-borne pathogen? Annu Rev Food Sci Technol 2013;4:117–39. 1814 LääkäriLehti 35/2021 vsk 76 kaikissa tapauksissa oli kyse iho- tai leikkaus- haavainfektiosta, ja yhdessä tapauksessa peh- mytkudosinfektioon liittyi myös bakteremia. Oireisten MRSA-infektioiden taustalta löytyi yhtä tapausta lukuun ottamatta eläinkontakteja (siipikarja, naudat ja hevoset) tai yhteys teuras- tamo- ja maanviljelytyöhön. Hoidon kannalta merkittävää on, että varsi- naissuomalaiset MRSA CC398 -kannat olivat usein resistenttejä beetalaktaamien ja tetrasyk- liinin lisäksi myös erytromysiinille sekä klinda- mysiinille. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä todet- tujen MRSA CC389 -kantojen osuus oli varsin suuri verrattuna koko maahan vuonna 2018 (11 % vs. 5 %). Sairaanhoitopiirien välillä on eroja seulontastrategioissa ja toisaalta eläintuo- tannon määrässä. Suomen sikatiloista suurin osa sijaitsee lounaisessa ja läntisessä Suomessa. Genomitiedon perusteella lähes kaikilla ihmi- sissä vuosina 2007–2017 esiintyneissä MRSA CC398 -kannoilla on ollut resistenssitekijöitä tetrasykliinille, joko tet(K) tai eläinlinjan merk- kigeeni tet(M). Lisäksi lähes joka neljännessä kannassa tunnistettiin resistenssitekijöitä MLS- ryhmän (makrolidi, linkosamiini, streptogra- miini) mikrobilääkkeille ja yli kymmenesosassa aminoglykosideille. Aminoglykosidiresistenssi liittyy etenkin PVL-positiivisiin ihmislinjan CC398-kantoihin. Eläinten MRSA-tartunnat Suomessa Yksittäinen MRSA-tartunta todettiin Suomessa jo 1990-luvulla hevosella, ja vuosina 2005 ja 2006 muutamia tartuntoja todettiin naudoilla ja hevosilla. MRSA CC398 -bakteeria on Suomes- sa todettu alkaen vuodesta 2007 hevosilla, sioil- la, koirilla sekä kissoilla. Euroopassa on viime vuosina raportoitu CC398-kloonin yleistyneen sikojen lisäksi myös siipikarjassa, lihanaudoilla (10) ja turkiseläimillä (11). MRSA:n esiintymis- tä eläimillä on Suomessa aktiivisesti seurattu vain sioissa (17–19). Suomessa MRSA yleistyi teurassioilla yli kol- minkertaisesti vuosien 2010 ja 2017 välillä. Ar- vio perustuu teuraaksi lähetettyjen sikojen tut- kimuksiin, joissa esiintyvyyden todettiin nous- seen 22 %:sta 77 %:iin (20). Vuonna 2017 esiin- tyvyys teuraseläimillä Suomessa oli samaa luok- kaa kuin Hollannissa vuonna 2005 (21) ja Tans- kassa vuonna 2012 (22). Esiintyvyys teurassiois- sa heijastaa myös yleistä kehitystä suomalaisilla sikatiloilla, joilla MRSA on todennäköisesti jo varsin yleinen. Suurin osa sioista eristetyistä MRSA-kannois- ta on kuulunut CC398-klooniin. Vuodesta 2008 lähtien Suomessa sioilla on esiintynyt useaa CC398-klooniin kuuluvaa spa-tyyppiä (23,24). Eri spa-tyypit ovat ilmentyneet sioissa hieman eri aikaan. Kun vuosina 2009–2010 teurassiois- sa tavattiin pääasiassa vain yhtä spa-tyyppiä (t108), niin 2016–2017 niitä todettiin jo seitse- mää erilaista (taulukko 1). Lisäksi 2016–2017 to- detuista spa-tyypeistä kolmea ei ollut aiemmin havaittu Suomessa (20). Suomessa sioista 2000-luvulla todetut spa-tyy- pit ovat pääasiassa olleet samoja, joita todettiin EU-alueen sioissa yleisimmin vuonna 2008 (25). Suomalaisilla sioilla todetut MRSA CC389 -kannat ovat resistenttejä tetrasykliinille, ja li- säksi resistenssiä esiintyi 2010-luvulla yleisesti myös erytromysiinille, klindamysiinille ja ki- nupristiini-dalfopristiinille. Sioilla yleisimpien spa-tyyppien muuttuminen heijastuu myös resistenssiin: esimerkiksi vuosina 2016–2017 sioilla yleisesti tavattu spa t2741 on vastustusky- kyisempi kuin vuosina 2009-2010 sioilla ylei- simmin esiintynyt spa t108. MRSA CC398 on voinut päätyä suomalaisiin sikoihin eri lähteistä ja eri ajankohtina. Koska eläviä sikoja tuodaan Suomeen vain harvoin, MRSA CC398 on todennäköisemmin kulkeutu- nut Suomeen muiden eläinten, käsittelemättö- mien eläinperäisten tuotteiden tai ihmisten vä- lityksellä. Norjassa sikojen MRSA-tartuntojen Suurin osa sioista eristetyistä MRSA-kannoista on kuulunut CC398-klooniin. 8 Zhen X, Stålsby Lundborg C, Sun X, Hu X, Dong H. Economic burden of antibiotic resistance in ESKAPE organisms: a systematic review. Antimicrob Res Infection Control 2019;8:137. https://doi. org/10.1186/s13756-019-0590-7 9 Voss A, Loeffen F, Bakker J, Klaassen C, Wulf M. Methicillinre- sistant Staphylococcus aureus in pig farming. Emerg Infect Dis 2005;11:1965–6. 10 The European Union Summary Report on Antimicrobial Resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2017/2018. European Food Safety Authority and European Centre for Disease Prevention and Control. EFSA Journal 2020;18(3):6007 (sivu 112, 114). doi: 10.2903/j. efsa.2020.6007 TAULUKKO 1. Sikojen mrSa CC398 -löydökset 2009 – 2010 2016 – 2017 Yleisimmät spa-tyypit t108 t034, t2741 Harvinaisemmat spa-tyypit t3933, t5103 t011, t108, t1250, t1255, t17061 Ensi kertaa todetut spa-tyypit t3933, t5103 t1250, t1255, t17061 11 Borck Høg B, Ellis-Iversen J, Wolff Sönksen U. Danmap 2018 - Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. Statens Serum Institute ja National Food Institute, Technical University of Denmark 2018:151–2. 12 Matuszewska M, Murray G, Harrison E, Holmes M, Weinert L. The evolutionary genomics of host specification in Staphylococ- cus aureus. Trends in Microbiol 2020;28:465–77. 13 Price LB, Stegger M, Hasman H ym. Staphylococcus aureus CC398: host adaptation and emergence of methicillin resistance in livestock. MBio 2012;3:e00305–11. 14 Cavaco L, Hasman H, Aarestrup F. Zinc resistance of Staphylococcus aureus of animal origin is strongly associated with methicillin- resistance. Veterinary Microbiol 2011;150:344–8. 15 Salmenlinna S, Lindholm L, Raulo S ym. Zoonoottinen MRSA: Torjunta sikatiloilla työskentelevil- lä, loppuraportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 28/2019, http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-343-401-1 1815LääkäriLehti 35/2021 vsk 76 epäillään saapuneen Tanskasta sikalatyönteki- jöiden mukana (26). Myös Suomen sikaloissa on työskennellyt aiempaa enemmän ulkomaalaisia 2000-luvulla. MRSA voi levitä tilalta toiselle, mutta tällaista leviämistä ei ole Suomessa järjestelmällisesti torjuttu. Altistuminen eläintenkasvatustiloissa MRSA-tartuntojen torjunta sikaloissa on osoit- tautunut haastavaksi. Bakteerien määrä sikalan pölyisessä sisäilmassa (27) sekä sikalassa vietet- ty aika vaikuttavat ihmisten tartuntariskiin. Suo- messa sikalassa työskenteleville suunnattuun kyselyyn vastanneista 80 % koki, että pölyä on sikalassa lähes aina ja yli puolet koki sitä olevan paljon (15). Pitkäaikaisesti MRSA-kolonisoitu- neet henkilöt työskentelevät sikalassa todennä- köisemmin viikoittain vähintään 40 tuntia (28). Kyselyn mukaan Suomessa sikojen kasvatus- tilassa työskenneltiin vuonna 2017 pääasiassa yli 4 tuntia päivässä (15). Henkilön altistumista voi lisätä työskentely useammassa sikalassa: ky- selyyn osallistuneista 31 % oli lomittajia ja 40 % kertoi työskentelevänsä vuoden aikana tyypilli- simmin kolmessa mutta enimmillään jopa 30 sikalassa. Suomessa MRSA-positiivisille sioille altistu- neiden kantajuutta selvitettiin muutamalla sika- tilalla työskentelevien ja asuvien henkilöiden seulonnalla. Vuonna 2013 seulontaan vapaaeh- toisesti osallistuneista henkilöistä 8 %:lla (2/24) todettiin MRSA CC398 (23). Todellisuudessa si- katilalla työskentelevien ja asuvien henkilöiden kantajuus voi olla tätäkin yleisempää; esimer- kiksi Varsinais-Suomen sikalakontakteihin pe- rustuvan seulonnan tulokset viittaavat tähän. Saksassa, jossa MRSA on sioilla yleinen, lähes 85 % sikaloissa työskentelevistä osoitettiin MRSA CC398 -kantajiksi (29). Tanskassa eläinlinjan MRSA CC398 -tartun- toja on todettu myös henkilöillä, joilla ei ole suoraa kontaktia sikoihin. Tällaiset tartunnat ovat alueilla, joilla on tiheästi sikatiloja, ylei- sempiä kuin kaupungeissa. MRSA voi kulkeu- tuva lantapölyn mukana useita satoja metrejä (30). Ympäristötartunta ei kuitenkaan liene ta- vallista, sillä MRSA CC398 -tartunnan saaneet eivät tanskalaistutkimuksen mukaan asuneet lähempänä sikatiloja kuin verrokit (31). Toden- näköisemmäksi arvioitiin henkilöstä toiseen ta- pahtuva tartunta. Vaikka sikoja pidetään MRSA CC398 -kanto- jen pääasiallisena reservoaarina, tartuntoja on Suomessakin saatu myös muissa eläinympäris- töissä, esimerkiksi työperäisessä altistumisessa hevossairaalassa (5). Eläinten MRSA-tilanteen heijastuminen ihmisiin Eläimiin liittyvät MRSA-tartunnat lisääntyvät Suomessa henkilöillä, jotka ovat suorassa kon- taktissa tuotantoeläimiin, erityisesti sikoihin. Ihmisten MRSA CC398 -eläinlinjan tartunnat 16 Møller JK, Larsen AR, Østergaard C, Møller CH, Kristensen MA, Larsen J. International travel as source of a hospital outbreak with an unusual meticillin-resistant Staphylococcus aureus clonal complex 398, Denmark, 2016. Euro Surveill 2019; 24(42). https://doi.org/10.2807/1560- 7917.ES.2019.24.42.1800680 17 FINRES-Vet 2019. Finnish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring and Consumption of Antimicrobial Agents. www.ruokavirasto.fi 18 Maa- ja metsätalousministeriön asetus sikojen MRSA-tartunnan seurannasta 2/EEO/2009. http:// wwwb.mmm.fi/el/laki/d/2_ EEO_2009_fi.pdf 19 Maa- ja metsätalousministeriön asetus sikojen MRSA-bakteerin seurannasta 3/EEO/2011 https:// finlex.fi/fi/laki/al- kup/2011/20110178 20 FINRES-Vet 2016-17, Finnish Veteri- nary Antimicrobial Resistance Monitoring and Consumption of Antimicrobial Agents. www. ruokavirasto.fi 21 de Neeling AJ, van den Broek MJM, Spalburg EC ym. High prevalence of Staphylococcus aureus in pigs. Vet Microbiol 2007;122:366–72. 22 Korskaard H, Borck Høg B, Agersjo Y. Danmap 2012 - Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. Statens Serum Institute ja National Food Institute, technical University of Denmark 2012:101. 23 Metisilliiniresistentti Staphylococ- cus aureus (MRSA) kotieläimillä ja sen merkitys eläinten ja ihmisten välisiin tartuntoihin. MMM/2802/312/2010, Makera loppuraportti, 2015. https:// mmm.fi/docu- ments/1410837/1708293/ Loppuraportti_MRSA-hanke_2015. pdf/2eb20cf5-f428-47a3-8933- 85fefb4fb20f 24 Heikinheimo A, Johler S, Karvonen L, Julmi J, Fredriksson-Ahomaa M, Stephan R. New dominant spa type t2741 in livestock-associated MRSA (CC398-MRSA-V) in Finnish fattening pigs at slaughter. Antimicrob Resist Infect Control 2016 Mar 2;5:6. doi: 10.1186/ s13756-016-0105-8 25 Analysis of the baseline survey on the prevalence of methicillin- resistant Staphylococcus aureus in holdings with breeding pigs, Eu 2008, Scientific report of EFSA, EFSA Journal 2009;7(11):1376. 26 Grøntvedt CA, Elstrøm P, Stegger M ym. Methicillin-resis- tant Staphylococcus aureus CC398 in humans and pigs in Norway: A “One Health” perspective on introduction and transmission. Clin Infect Dis 2016;63:1431–8. TAULUKKO 2. ohjeita mrSa-tartuntojen ehkäisemiseksi sikaloissa Ohjeen kuvaus Linkki Työterveyslaitos on julkaissut Malliratkaisu-sarjassa ohjeen, jossa kuvataan perusasiat MRSA-tartuntojen ehkäisemiseksi sikalassa työskennellessä ja sikoja käsiteltäessä. Malliratkaisu on tarkoitettu sikaloissa työskentelevien ja työterveyshuollon käyttöön. https://www.ttl.fi/wp-content/uploads/2019/03/Malliratkaisu_ Suojautuminen-polylta-ja-mikrobeilta-sikalassa.pdf Suomen oloihin sovellettavat, eläinlääkäreille suunnatut suositukset MRSA-tartunnan torjunnasta ja ehkäisystä eläimillä julkaistiin vuonna 2010 https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/tietoa-meista/ julkaisut/julkaisusarjat/julkaisuja/elaimet/metisilliiniresistentti- staphylococcus-aureus.pdf Sikatiloille suunnattu MRSA-tietopaketti vuodelta 2015 https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/viljelijat/elaintenpito/ elainten-laakitseminen/mrsa-ohje_sikatiloille_20150121_su.pdf MRSA voi tarttua ihmisten ja eläinten välillä kosketuksesta ja pintojen, vaatteiden ja jalkineiden tai ilman välityksellä (36). MRSA säilyy pitkään tartuntakykyisenä pölyssä (37). Näin ollen MRSA:n tartuntariskiä vähennetään henkilöhygieniaa parantamalla ja pölynhallinnan keinoin. Sikaloissa on usein varsin pölyistä ja ammoniakkipitoisuudet voivat olla suuria (38), siksi hengityssuojaimet ovat tarpeen myös muista syistä kuin MRSA:n vuoksi. Sikalassa käytettyjä työvälineitä, suojaimia, jalkineita ja vaatetusta ei pidä käyttää muissa töissä ja etenkään niitä ei voi käyttää puhdistamattomina toisessa sikalassa. Vaatetuksen puhtaanapito on pölynhallinnan keskeisiä keinoja. 1816 LääkäriLehti 35/2021 vsk 76 ovat todennäköisesti peräisin maatalousympä- ristöstä. Osa näistä tartunnoista on johtanut va- kaviin infektioihin. Ruotsissa on arvioitu talousvaikutuksia tilan- teessa, jossa tuotantoeläinten MRSA yleistyisi sioissa ja ihmisissä Tanskan ja Alankomaiden tasolle. Tällöin sikalatyöntekijöistä 23–28 %, teurastamotyöntekijöistä 9–15 %, eläinlääkä- reistä 23 % ja näiden ryhmien perheenjäsenistä 4 % olisi MRSA CC398 -kantajia. Kaikkiaan suoraan sioista tartunnalle alttiiksi arvioitiin Ruotsissa olevan noin 6 000 henkilöä. Tuloksen mukaan taloudellinen taakka koh- distuisi pidemmällä aikavälillä nimenomaan ihmisten terveydenhuoltoon, ja Ruotsissa lisä- kustannuksiksi arvioitiin noin miljoona euroa vuodessa (2011 hintatasolla) (32). Arvio on so- vellettavissa myös Suomeen, sillä meillä sikata- lous on samaa suuruusluokkaa. Tanskassa on arvioitu, että MRSA CC398 olisi vuonna 2016 aiheuttanut ihmisten terveydenhuoltoon noin 7,32 miljoonaan euron lisäkustannukset (33). Tulevaisuudessa ihmisten MRSA CC398 -tar- tunnat todennäköisesti yleistyvät myös eläin- tilojen ulkopuolella. Tanskassa ihmisillä todetut oireiset CC398-infektiot lisääntyivät selvästi 2010 jälkeen. Vuonna 2014 niiden osuus kaikis- ta MRSA:n aiheuttamista pehmytkudosinfek- tioista oli 21 % ja MRSA-veriviljelylöydöksistä 16 %. Suurin osa näistä infektioista eristetyistä kannoista vastasi tanskalaisilla sioilla tavattuja kantoja. Valtaosalla potilaista, joilla todettiin CC398-kannan aiheuttama bakteremia, ei kui- tenkaan ollut ollut suoraa kontaktia tuotanto- eläimiin (34). Tuotantoeläimiin liittyvien MRSA-tartuntojen ehkäisy MRSA-bakteerin aiheuttamat tartunnat ovat Suomessa lisääntyneet erityisesti henkilöillä, jotka ovat kosketuksissa sikoihin. Maatalouteen liittyvät ihmisten tartunnat ovat lähes poikkeuk- setta olleet eläimiin sopeutunutta CC398-kloo- nin sukulinjaa. Lisäksi näitä tartuntoja on nyt Ymmärrystä suojautumisen tärkeydestä on tarpeen lisätä eläintyöhön liittyvässä koulutuksessa. todettu myös henkilöillä, joilla ei ole suoraa kosketusta eläimiin. MRSA:n leviäminen tuotantoeläimissä on esimerkki mikrobilääkkeille resistentin zoo- noottisen mikrobin yleistymisen aiheuttamista vaikutuksista, kun sen leviämistä ei estetä. Muut zoonoottiset resistentit mikrobit voivat vaikuttaa ihmisten infektioiden hoitoon huo- mattavasti enemmän kuin MRSA; näitä ovat esimerkiksi karbapenemaasia tuottavat (CPE) ja laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavat (ESBL) enterobakteerit. Näiden mikrobien torjunta vaa- tii yhteisen terveyden (One Health) periaatteen toteutumista käytännössä (35). Vuonna 2019 Zoonoosikeskuksen järjestä- mässä kansallisessa asiantuntijaseminaarissa tunnistettiin toimia, joilla voitaisiin ehkäistä tuotantoeläimiin liittyviä MRSA-tartuntoja en- tistä paremmin. Osa näistä toimista on käyttö- kelpoisia resistenttien mikrobien torjunnassa yleisesti. Työssä suojautumisen ohjeistuksen ja käytäntöjen jalkautus henkilötasolle Motivaatiota suojautumiseen ja ymmärrystä suojautumisen tärkeydestä on tarpeen lisätä eläintyöhön liittyvässä koulutuksessa. Alan am- mattikouluissa tulisi toimia suojautumisohjei- den mukaisesti (taulukko 2) ja antaa siihen teo- reettinen opetus. Tuotantotiloilla työskentelevil- le pitäisi järjestää täydentävää hygieniakoulu- tusta. Koulutukseen osallistuneet voisivat saada elintarviketyöntekijöiltä vaadittavaa hygienia- passia vastaavan ”bioturvakortin”, jolla eläinhoi- totyötä tekevien osaaminen todennettaisiin. Sekä tuotantoeläintiloissa että terveydenhuollossa tai hoitolaitoksissa työskentelevät Sikalassa työskenteleville suunnatussa kyselys- sä tuli esiin, että vastaajan tai hänen perheenjä- senensä työskentely sekä hoitotyössä että eläin- ten parissa on yleistä (14 %) (15). Tietoisuus suojautumisesta ja kumpaankin työhön liitty- västä hygieniasta tulisi näissä tapauksissa var- mistaa. Kriteerit seulontaan sairaanhoidossa Koska sikojen parissa työskentelevillä oireetto- man MRSA-tartunnan riski on suurempi kuin väestössä keskimäärin, heidät on syytä seuloa sairaalahoitoon tullessa. Oireettoman kantajan tunnistaminen edistää sekä hoitolaitoksen ky- 27 Rosen K, Roesler U, Merle R, Friese A. Persistent and transient airborne MRSA colonization of piglets in a newly established animal model. Front Microbiol 2018;9:1542. 28 van Cleef B, van Benthem B, Verkade E ym. Dynamics of MRSA and MSSA carriage in pig farmers: a prospective cohort study. Clin Microbiol Infection 2014;20:O764– 71. doi: 10.1111/1469-0691.12582 29 Fischer J, Hille K, Ruddat I, Mellmann A, Köck R, Kreienbrock L. Simultaneous occurrence of MRSA and ESBL-producing Enterobacteriaceae on pig farms and in nasal and stool samples from farmers. Vet Microbiol 2017;200:107–13. 30 Schulz J, Friese A, Klees S ym. Longitudinal study of the contamination of air and of soil surfaces in the vicinity of pig barns by livestock-associated methicillin-resistant Staphylococ- cus aureus. Appl Environ Microbiol 2012;78:5666–71. 31 Anker JCH, Koch A, Ethelberg S, Mølbak K, Larsen J, Jepsen MR. Distance to pig farms as risk factor for community-onset livestock-associated MRSA CC398 infection in persons without known contact to pig farms – A nationwide study. Zoonoses Public Health 2018;65:352–60. 32 Höjgård S, Aspevall O, Bengtsson B ym. Preventing introduction of livestock-associated MRSA in a pig population – benefits, costs, and knowledge gaps from the Swedish perspective. PLoS ONE 2015;10(4):e0122875. doi: 10.1371/journal.pone.0122875 33 Dejgaard Jensen J, Christensen T, Vesterlund Olsen J, Sandøe P. Costs and benefits of alternative strategies to control the spread of livestock-acquired methicillin- resistant staphylococcus aureus from pigproduction. Value Health 2020;23:89–95. 34 Larsen J, Petersen A, Larsen AR ym. Emergence of livestock- associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infections in Denmark. Clin Infect Dis 2017;65:1072–6. 1817LääkäriLehti 35/2021 vsk 76 kyä torjua MRSA:n leviämistä että yksilön in- fektioturvallisuutta. Seulontatiedon avulla kye- tään esimerkiksi valitsemaan leikkausta edeltä- vä mikrobilääkeprofylaksia siten, että se kattaa myös potilaan mahdollisen MRSA-kannan. Sikalassa työskenteleville suunnattuun kyse- lyyn osallistuneista 73 % ilmoitti, että sairaala- hoitoon hakeutuessaan he kertoisivat työskente- levänsä sikatilalla. Vastaajista 8 % puolestaan ilmoitti, ettei kertoisi asiasta (15). On kuitenkin syytä olettaa, että MRSA-tartun- toja saadaan myös muista tuotantoeläimistä kuin sioista. Vuonna 2020 päivitetty ohje Moni- resistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta luettelee potilasryhmiä, joilla moniresistentin mikrobin kantajuutta on syytä epäillä ja joita ke- EnglISh Summary | www.laakarilehti.fi/english MRSA CC398 in humans: Should spread of zoonotic antimicrobial resistance be prevented? SidonnaiSuudet Hanke on saanut rahoitusta maa- ja metsätalousministeriön Maatila talouden kehittämisrahastosta (Makera/2211/03.01.02/2015). Saara Salmenlinna, Saara Raulo, Anna-Liisa Myllyniemi, Suvi Nykäsenoja, Erja Mäkelä, Sirpa Laitinen, Jukka Mäittälä, Outi Lyytikäinen: Ei sidonnaisuuksia. Laura Lindholm: Luentopalkkiot (Helsingin ja Turun yliopisto). Harri Marttila: Konsultointipalkkiot (MSD, Pfizer, Roche Diagnostics), luentopalkkiot (Astellas, Immunodiagnostic, MSD, Pfizer), kongressi- matkakulut (Pfizer). 35 Hakanen A, Jalava J, Kaartinen L. Mikrobilääkeresistenssin kansallinen torjuntaohjelma, 2017-2021. Sosiaali- ja terveysmi- nisteriö, Julkaisuja 4/2017. http:// urn.fi/ URN:ISBN:978-952-00-3955-4 36 Friese A, Schulzb J, Hoehle L ym. Occurrence of MRSA in air and housing environment of pig barns. Vet Microbiol 2012;158:129–35. 37 Feld L, Bay H, Angen Ø, Rhod- Larsen A, Madsen AM. Survival of LA-MRSA in dust from swine farms. Ann Work Expo Health 2018;62:147–56. 38 Radon K, Danuser B, Iversen M ym. Air contaminants in different European farming environments. Ann Agric Environ Med 2002;9:41–8. hotetaan seulomaan (1). Yksi tällainen ryhmä voi joillakin alueilla olla eläinten parissa työs- kentelevät tai eläintilalla asuvat henkilöt. Tans- kassa eläintyöntekijät on seulottu aktiivisesti sairaalahoitoon tullessa vuodesta 2012 alkaen, ja käytäntö on yleinen monissa Keski-Euroopan maissa. ● Lääkärikalenteri toimitetaan Lääkärilehden numeron 39 liitteenä. Lehti ilmestyy 1.10. Jos tilasit kalenterin viime vuonna, saat uuden automaattisesti. Muista päivittää yhteystietosi Tietoni-palvelussa viimeistään 26.9. mennessä osoitteessa www.laakariliitto.fi/tietoni ➜ Jäsentuotteet. Voit perua kalenteritilauksesi 26.9 saakka, jos et enää halua paperikalenteria. Muista tilata maksuton Lääkärikalenteri 2022! Lääkärik alenteri 2022 Kalenteri ilmestyy 1.10. 1818 LääkäriLehti 35/2021 vsk 76 EnglISh Summary MRSA CC398 in humans:  Should spread of zoonotic antimicrobial  resistance be prevented? The occurrence of MRSA infections has increased among persons working with pigs in Finland. MRSA CC398, the most important clone of livestock-associated MRSA, accounted for more than 6% of all MRSA findings in humans by the end of 2019. MRSA CC398 can be further divided into human and animal lineages based on genetic determinants. According to the whole genome sequence data and patient interviews during 2013–2015, persons with an MRSA CC398 strain belonging to an animal lineage had contacts to food production animals, mostly pigs. Symptoms occurred more often in persons who had an MRSA CC398 strain belonging to a human lineage. Screening at hospital admission in one of the health districts in 2018 revealed that 11% of all MRSA positive persons had MRSA CC398. Most cases had contacts to animal production farms. Prevention of MRSA spread in pigs and pig farms has not been a priority since MRSA infection is usually not harmful for pigs, and not transmitted via food to humans. If other antimicrobial resistant organisms, such as carbapenemase- or extended spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae, become more prevalent among food production animals, treatment of humans with antimicrobials will be even more difficult. Spread of zoonotic antimicrobial resistance needs attention and preventive measures. People working with food production animals need to be aware of appropriate use of personal protective equipment, and their occupational training should include hygiene practices. Persons working and/or living on pig farms should be screened for MRSA at hospital admission. Saara Salmenlinna, Saara raulo, laura lindholm, harri marttila, anna-liiSa myllyniemi, Suvi nykäSenoja, erja mäkelä, Sirpa laitinen, jukka mäittälä, outi lyytikäinen Saara Salmenlinna Ph.D., Chief Specialist National Institute for Health and Welfare LääkäriLehti 35/2021 vsk 76 1818a