Joonatan Palmu
KOHONNEEN VERENPAINEEN HOIDONOHJAUSJÄRJESTELMÄ
Syventävien opintojen kirjallinen työ
Syyslukukausi 2015
Joonatan Palmu
KOHONNEEN VERENPAINEEN HOIDONOHJAUSJÄRJESTELMÄ
Kliininen laitos
Lääketieteellinen tiedekunta
Turun yliopisto
Syyslukukausi 2015
Vastuuhenkilöt: Jouni Johansson, LT, terveydenhuollon erikoislääkäri
Antti Jula, LKT, tutkimusprofessori, sisätautien erikoislääkäri
Turun yliopiston laatujärjestelmän mukaisesti tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastet-
tu Turnitin OriginalityCheck -järjestelmällä.
TURUN YLIOPISTO
Lääketieteellinen tiedekunta
PALMU, JOONATAN: Kohonneen verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä
Syventävien opintojen kirjallinen työ, 30 s., 3 liites.
Sisätautioppi
Elokuu 2015
Kohonnut verenpaine on monille sairauksille ja jopa äkkikuolemalle altistava
riskitekijä, jonka hoito on tärkeää. Kohonneen verenpaineen tehokas hoito on
nykytiedon valossa mahdollista, mutta silti Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan
kohonnutta verenpainetta sairastavista suomalaisista miehistä vain 50 % ja
naisista vain 56 % on hoitotavoitteessa. Tilannetta ei ole kyetty parantamaan
pelkästään ohjeita lisäämällä. Tietokoneella toteutettua Käypä hoito -suositukseen
perustuvaa verenpainepotilaan hoidossa avustavaa päätöksenteon tukijärjestelmää
voitaisiin käyttää toisaalta potilashoidon yhtenäistämisessä ja toisaalta yksilöllisesti
räätälöidyn optimaalisen hoidon tarjoamiseksi potilaille.
Tässä opinnäytetyössä esitellään kohonnut verenpaine merkittävänä terveitä elin-
vuosia uhkaavana riskitekijänä ja sen hoitoon käytetyt keskeiset menetelmät. Veren-
painepotilaan hoito perustuu elintapaohjaukseen ja lääkehoitoon, jossa käytetään
useaan eri vaikutusmekanismiin perustuvaa verenpainelääkkeiden yhdistelmähoitoa.
Suolan käytön vähentäminen, liikunnan lisääminen, tupakoinnin lopettaminen ja
ylipainon laskeminen ovat tehokkaita tapoja laskea verenpainetta ja niitä tulisikin
siksi käyttää. Pieniannoksinen yhdistelmähoito puolestaan tarjoaa potilaalle hyvää
lääketehoa vähäisin haittavaikutuksin.
Hoidonohjausjärjestelmä on potilashoidossa alikäytetty tietotekninen apuväline, jo-
ka potilaasta tunnettua tietoa käsittelemällä kykenee tarjoamaan terveydenhuollon
ammattilaiselle yksilöllisen suosituksen potilaan hoidosta. Suomessa kohonneen veren-
paineen hoito pohjautuu Käypä hoito -suosituksiin ja kansainvälisissä sovelluksissa on
käytettävissä vastaavia alueellisia hoitosuosituksia. Opinnäytetyö kuvailee Turun yli-
opiston ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yhteistyössä toteuttaman Kohonneen
verenpaineen hoidonohjausjärjestelmän suunnittelun ja toteutuksen. Työssä kuvailtu-
ja ideoita ja menetelmiä käyttäen on mahdollista laajentaa hoidonohjausjärjestelmää
kohonneesta verenpaineesta myös muiden kansantautien, kuten diabeteksen hoitoon.
Asiasanat: verenpaine, hypertensio, hoidonohjausjärjestelmä, päätöksenteko.
Sisällys
1 Johdanto 1
1.1 Verenpaineen mittaamisen historia 1
1.2 Verenpaineen mittaamisen taustaa 1
1.3 Kohonneen verenpaineen hoito 3
1.4 Kansalliset ja kansainväliset hoitosuositukset 9
1.5 Kohonneen verenpaineen diagnostiikan uudet menetelmät 11
2 Menetelmät 16
2.1 Hoitosuosituksesta hoidonohjausjärjestelmäksi 16
2.2 Hoidonohjausjärjestelmän toteutus 20
2.3 Neljän tärkeän perusominaisuuden sisällyttäminen 22
3 Tulokset 23
3.1 Hoidonohjausjärjestelmän esittely 23
3.2 Hoidonohjausjärjestelmän upotus sivustoon 25
3.3 Hoidonohjausjärjestelmän pilotointi 25
4 Pohdinta 28
4.1 Miten hyötyä ja tehokkuutta mitataan? 28
4.2 Järjestelmän parannusehdotukset 29
4.3 Tulevaisuus 30
LÄHTEET 31
1 Johdanto
Korkea verenpaine aiheuttaa vuosittain 9,4 miljoonaa kuolemaa. Sen osuus sairauden
rasittamien tai ennenaikaiseen kuolemaan johtavien elinvuosien määrästä on maailman-
laajuisesti 7,0 %. Korkea verenpaine onkin merkittävin yksittäinen terveyttä vaarantava
riskitekijä. Alle 50-vuotiaillakin korkeaa verenpainetta suuremman riskin aiheuttavat vain
alkoholi ja tupakka. Kohonnut verenpaine on siis yleinen ongelma ja sen hoito tärkeää.
(Lim ym. 2012.)
1.1 Verenpaineen mittaamisen historia
William Harvey kuvasi ensimmäisenä 1600-luvun alussa nykyisen kaltaisen verenkiertojär-
jestelmän, jossa sydän pumppaa suljetussa systeemissä läppien ohjaamana verta pienen ja
suuren verenkierron välillä. Tämä teoria oli osa valistuksen aikana syntynyttä kehitystä,
jossa hylättiin antiikin ajasta lähtien vallalla olleet virheelliset opit ihmisen anatomiasta
ja fysiologiasta. Verenkierron toiminnan ymmärtäminen ei vielä mahdollistanut sen mit-
taamista. Ensimmäiset yritykset valtimoverenpaineen mittaukseksi tehtiin selvittämällä
valtimopulssin kykyä kohottaa sen päälle asetettuja painoja ja mittaamalla eläimen kat-
kaistusta valtimosta ruiskuavan veripatsaan korkeutta. Vasta 1880-luvulla onnistuttiin
valmistamaan ensimmäiset tarkat verenpainemittarit, mutta niiden käyttö oli vielä liian
vaikeaa potilastyöhön sovellettavaksi. Niinpä kunnia ensimmäisestä kliiniseen käyttöön so-
veltuvasta verenpainemittarista annetaan Scipione Riva-Roccille1, joka vuonna 1896 kehitti
tarkkaan mittaukseen soveltuvan mansetin, joka yhdessä elohopeapainemittarin avulla
kertoi potilaan verenpaineen. Nikolai Korotkov ymmärsi liittää verenpaineen mittaukseen
stetoskoopin vuonna 1905, jolloin systolisen verenpaineen lisäksi kyettiin mittaamaan myös
diastolinen verenpaine. Verenpainemittarin rinnalla kehittyi myös ymmärrys kohonneen ve-
renpaineen yhteydestä erilaisiin sairauksiin ja verenpaineen mittauksesta tuli osa potilaan
seurantaa ja hoitoa. (Forsius 1996.)
1.2 Verenpaineen mittaamisen taustaa
Verenpaine on verisuonissa virtaavan nesteen eli veren verisuonien seinämään aiheuttama
paine, jota ylläpitää sydämen tekemä pumppaustyö. Kirjallisuudessa verenpaine voidaan
myös määritellä sydämen minuuttitilavuuden ja ääreisverenkierron vastuksen tulona2.
1Verenpaineesta käytetty lyhenne RR tulee Scipione Riva-Roccin nimestä
2Yksikkötarkastelussa saadaan määritelmälle mielekäs yksikkö. [P ] = m3s · Pa sm3 = m
3
s
· Pa sm3 = Pa
1
Minuuttitilavuus on sydämen yhden minuutin aikana kierrättämä veren tilavuus. Ääreis-
verenkierron vastus on laaja laskennallinen suure, joka kuvaa verenkiertoa vastustavia
tekijöitä kuten veren viskositeettia ja valtimoiden poikkipinta-alaa. Virtausvastusta voi-
daan mallintaa erilaisilla virtausdynamiikan yhtälöillä kuten Hagen–Poiseuillen yhtälöllä,
josta nähdään muun muassa virtausvastuksen kasvavan kääntäen verisuonen halkaisijan
neljänteen potenssiin.
Verenpainetta on perinteisesti mitattu verenpainemittarilla analogisesti elohopeapatsaan
korkeuden perusteella tai mekaanisesti kellotauluisella aneroid-mittarilla. Viimeisten vuo-
sien aikana digitaaliset verenpainemittarit ovat yleistyneet tehden verenpaineen mittauksen
mahdolliseksi myös kotona. Digitaalisilla mittareilla verenpainearvot saadaan epäsuorasti
laskettua algoritmin kautta mittaamalla verenpaineen sijaan verisuonen värähtelyä, joka
aiheutuu veren ahtautuessa mansetin puristamasta verisuonesta. Sydänviat kuten rytmi-
häiriö aiheuttavat myös värähtelyä verisuonessa ja tällöin digitaalisen verenpainemittarin
käyttö verenpaineen mittaukseen ei välttämättä ole mahdollista. Mittalaitteessa käytetystä
algoritmista ei tavallisesti ole saatavilla tarkkaa kuvausta, koska valmistaja suojelee sitä
liikesalaisuutena. (Berger 2001, Ogedegbe ja Pickering 2010.)
1.2.1 Miten verenpainetta suositellaan mitattavaksi nykyisin
Verenpaineen mittaus tehdään tavallisesti olkavarresta sydämen korkeudelta istuma-
asennossa. Mansetti kiinnitetään potilaan olkavarteen joitain minuutteja ennen mittauksen
aloitusta, jonka jälkeen se täytetään ilmalla. Verenvirtaus estyy suonessa ja olkavaltimon
pulssi häviää, kun mansetin paine on ylittänyt olkavarren valtimossa vallitsevan veren-
paineen. Tätä rajapainetta kutsutaan systoliseksi verenpaineeksi ja se voidaan havaita
tunnustelemalla värttinävaltimon sykettä. Mansetin painetta kasvatetaan edelleen kunnes
se ylittää systolisen paineen noin 30 elohopeamillimetrillä. Tämän jälkeen mansetin pai-
netta aletaan laskemaan tasaisesti, jolloin saadaan tarkka arvo systoliselle verenpaineelle.
Systolisen verenpaineen alituttua kuullaan nimittäin stetoskoopilla kyynärtaipeessa ve-
ren turbulaarista virtausta suhinana sen purkautuessa sykäyksittäin olkavaltimoon. Kun
mansetin painetta edelleen lasketaan, saavutetaan raja, jossa verenvirtaus muuttuu tur-
bulaarisesta säännöllisen laminaariseksi ja stetoskoopilla kuultava ääni häviää. Tällöin
ollaan saavutettu ison verenkierron valtimoiden matalin paine eli diastole. (Ogedegbe ja
Pickering 2010.)
Verenpaine kirjataan erottaen kauttaviivalla systolinen verenpaine diastolisesta. Niin
esimerkiksi optimaalisen verenpaineen vastaanottoraja 120/80 mmHg tarkoittaa 120 eloho-
peamillimetrin (mmHg) systolista painetta ja 80 elohopeamillimetrin diastolista painetta.
Elohopeamillimetri on historiallinen paineen yksikkö, jota käytetään vielä Valtioneu-
2
voston antaman mittayksikköasetuksen mukaisesti verenpaineen mittaamisessa. Yhden
elohopeamillimetrin paine vastaa noin 133 pascalin painetta.
1.2.2 Tarkkaa verenpaineen mittausta häiritsevät tekijät
Kuten kaikissa mittauksissa niin myös verenpaineen mittauksessa on lukuisia virhelähteitä
lähtien liikkeelle mitatun käsivarren asennosta. Jos käsivarsi on mittauksessa kohotettuna,
saadaan sen hydrostaattisen paineen suuruista muutosta vastaava ero mittauksessakin.
Myös mitattavan käsivarren valinnalla on merkitystä mittaustulokseen ja vaikka ero arvo-
jen välillä ei olisikaan suuri, tulisi potilaan verenpainemittauksessa suosia korkeamman
arvon tuottanutta käsivartta (Johansson ym. 2014). Potilaasta riippuvien tekijöiden ohella
oikean mansetin valinnassa on oltava huolellinen, sillä luotettavia arvoja saadakseen on
mansetin suuruus suhteutettava käsivarren kokoon (Ogedegbe ja Pickering 2010). Veren-
paineen mittaukseen käytetty laite voi vaikuttaa mittaustulokseen ja sen ennustavuuteen
(Johansson ym. 2015) ja jo yhdestä mittauksesta saatava tieto on hyödyllistä, mutta
todellisen verenpainearvon selvittäminen voi vaatia toistettuja mittauksia (Niiranen ym.
2015).
Puhtaasti potilaasta riippuvista ominaisuuksista potilaan hermostuneisuus tai fyysinen
aktiivisuus, raskas ateria, tupakointi, alkoholin tai kofeiinin nauttiminen ennen mittaus-
ta voivat antaa mittaukselle todellista suuremman arvon. Myös mittaaja voi vaikuttaa
mittaukseen. Valkotakkihypertensioksi kutsutussa ilmiössä lääkärin mittaamat veren-
painearvot ovat korkeampia kuin sairaanhoitajan mittaamat arvot ja sairaanhoitajan
mittaamat arvot ovat korkeampia kuin kotimittauksessa saadut arvot (Duodecim 2014).
Myös etenkin kotimittauksissa potilas voi tulla kirjanneeksi monesti toistetuista arvoista
aina kaikista pienimmät.
1.3 Kohonneen verenpaineen hoito
Tämä kohonnutta verenpainetta ja verenpainelääkkeitä käsittelevä kappale perustuu
pääosin tunnettuun oppikirjatietoon (Pelkonen ym. 2014, Koulu ja Mervaala 2013).
1.3.1 Taudin etiologiaa
Verenpaine voi olla kohonnut primaarisesti eli essentiaalisesti tai sekundaarisesti. Sekundaa-
rinen hypertensio tarkoittaa muun tekijän kuten munuaissairauden, aortan tai munuaisval-
timon ahtauman tai hormonia tuottavan adenooman selittämää kohonnutta verenpainetta.
3
Munuaisen toiminnan rajoittuessa, erittää se reniini-entsyymiä, joka johtaa verenpaineen
nousuun ja munuaisen toiminnan tehostumiseen. Aortan ahtauma pakottaa sydäntä lisää-
mään työtehoa riittävän läpivirtauksen sallimiseksi, jolloin sydänlihas kasvaa epäedullisen
suureksi ja verenpaine kohoaa pumpun voimistuessa. Hormoneita tuottavista kasvaimista
feokromosytoomat voivat lisätä lisämunuaisen tuottamien katekoliamiinien kuten adrenalii-
nin ja noradrenaliinin määrää, jolloin ne vaikuttavat verenpaineeseen nostamalla sydämen
sykettä ja vaikuttamalla verisuonten supistuvuuteen. Primaarissa aldosteronismissa lisämu-
nuaisen kuorikerroksen kasvain tai liikakasvanut kuorikerros tuottaa runsaasti aldosteronia,
joka voimistaa natriumin takaisinimeytymistä munuaisessa ja kasvattaa verenpainetta.
Cushingin taudissa kehossa on runsaasti kortisolia, joka suurentuneena pitoisuutena nostaa
verenpainetta ja aiheuttaa myös insuliiniresistenssiä (Whitworth ym. 2005).
Insuliiniresistenssi voi johtaa aikuistyypin diabeteksen syntyyn ja siinä insuliinin kyky
laskea verensokeria on heikentynyt. Tilan edetessä haima joutuukin tuottamaan yhä
suurempia määriä insuliinia ylläpitääkseen samaa vaikutusta veren glukoosipitoisuuteen
estämällä glukoosin tuottoa maksassa ja lisäämällä sen varastointia lihaksissa ja rasvaku-
doksessa. Glukoosiaineenvaihdunnan ohella insuliini vaikuttaa myös munuaisten nefroneissa
lisäten natriumin takaisinimeytymistä. Insuliinireseptorin aktivaatio johtaa osin erilaisen
signaaliketjun käynnistymiseen rasva- ja lihaskudoksessa (insulin receptor substrate 1 eli
INR1) ja munuaistubuluksissa (IRS2). Viime aikoina onkin havaittu viitteitä siitä, että
muussa kehossa vaikuttava insuliiniresistenssi ei heikennä natriumin retentiota, jolloin
munuaisissa kohonneen insuliinipitoisuuden vaikutus on korostunut johtaen mahdollisesti
potilaan verenpaineen kohoamiseen. (Soleimani 2015.)
Sekundaarisen hypertension mahdollisuus on erityisen tärkeää huomioida nuorten poti-
laiden korkeaa verenpainetta selittävänä tekijänä. Valtaosa verenpainepotilaista (95-99
%) kuitenkin sairastaa essentiaalista hypertensiota. Tällöin korkea verenpaine kehittyy
tyypillisesti hitaasti vuosien kuluessa ilmeten potilaan ollessa 30–50 vuoden iässä. Ko-
honneen verenpaineen taustalta ei ole kyetty löytämään yhtä selittävää tekijää, vaan
verenpaineen nousu aiheutuu hermoston, hormonien, munuaisten ja verisuonten toiminnan
yhteisvaikutuksena. Usein hypertensioon liittyy suurten ja pienten valtimoiden rakenteen
uudistumista sekä perifeeristen verisuonten virtausvastuksen kasvua. Nämä muutokset voi-
vat olla kohonneen verenpaineen aiheuttaja tai kohonneen verenpaineen seuraus. Etenkin
nuorilla miehillä hypertension taustalla havaitaan lisääntynyttä sympaattisen hermoston
vaikutusta, joka voi vastaavalla tavalla olla kohonneen verenpaineen aiheuttaja tai seuraus
esimerkiksi perifeerisen vastuksen lisääntymisestä. Tarkan patogeneesin tunteminen hel-
pottaisi kohonneen verenpaineen lääkehoitoa, mutta terveellisten elintapojen omaksumisen
järkevyyden kannalta sillä ei ole merkitystä. (Kaplan ym. 2010.)
4
1.3.2 Elintapahoito
Jos huolellisesti toteutetussa vastaanottomittauksessa ja viikon kotiseurannassa potilaan
verenpaineen todetaan olevan koholla, on asiaan syytä puuttua. Kohonneeseen verenpai-
neeseen voidaan vaikuttaa elintapoja muuttamalla ja lääkityksellä. Potilaan elintapoja
voidaan mahdollisesti parantaa kiinnittämällä erityisesti huomiota suolan saantiin, alko-
holin käyttöön, tupakoinnin lopettamiseen ja ylipainon laskemiseen. Osana kohonneen
verenpaineen hoitoa onkin monipuolinen ja terveellinen ravinto yhdistettynä säännölliseen
kuormittavaan liikuntaan.
Hypertensiivisellä henkilöllä suolansaannin vähentäminen kuudella grammalla päivässä
laskee verenpainetta keskimäärin 7/4 mmHg, neljän prosentin painon lasku ylipainoisella
6/3 mmHg ja kohtuukuormittava kestävyysliikunta 8/5 mmHg. Onnistuneella elintapa-
muutoksella voikin olla lääkkeen veroinen vaikutus potilaan verenpaineeseen (Law ym.
2003). Verenpainetason laskiessa 10/5 mmHg putoaa infarktien esiintyvyys kolmannek-
sella ja iskeemisen sydänsairauden yli viidenneksellä (Ahola ym. 2012). Näin saadaan
konkreettinen merkitys kohonneen verenpaineen alentamisen hyödyllisyydelle.
1.3.3 Lääkehoito
Jos verenpainekontrollissa todetaan potilaan verenpaineen pysyneen korkeana elintapa-
hoidosta huolimatta, on syytä aloittaa potilaan lääkehoito. Verenpaine ei ole kehossa
vakio, vaan erilaiset fysiologiset säätelymekanismit pyrkivät sydämen minuuttitilavuut-
ta ja perifeeristä vastusta muuttamalla sovittamaan verenpaineen kehossa vallitsevaan
rasitukseen, jolloin kudokset saavat riittävästi happea ja ravinteita ja niistä poistuu sa-
malla vahingollisia aineenvaihduntatuotteita. Sekä sympaattinen että parasympaattinen
hermosto vaikuttavat sydämen iskutiheyteen ja verisuonten supistuvuuteen. Tämän lisäksi
elimistön vapauttamat hormonit kuten adrenaliini ja noradrenaliini vaikuttavat veren-
paineen nopeaan säätelyyn ja hormonit kuten angiotensiini ja aldosteroni verenpaineen
pitkäaikaiseen säätelyyn. Kohonnutta verenpainetta aiheuttaa myös suurentunut ääreisve-
renkierron vastus ja verisuonten jäykistyminen sekä sympaattisen hermoston aktivaatio.
Verenpainelääkkeiden vaikutus perustuu pääosin niiden kykyyn tehostaa tai heikentää
kehon omia säätelymekanismeja.
1.3.3.1 Reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmään vaikuttavat lääkkeet
Verenpainelääkkeet voidaan jakaa reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmään (RAA)
vaikuttaviin lääkkeisiin sekä muihin lääkkeisiin. RAA-järjestelmässä munuaisen erikoistu-
5
neet solut tunnistavat verenpaineen laskua ja erittävät sen seurauksena reniini-entsyymiä,
joka johtaa maksan erittämän angiotensinogeenin muuntumiseksi angiotensiini I:ksi, joka
keuhkojen tuottaman angiotensiinin konvertaasientsyymin (ACE) vaikutuksesta muuttuu
angiotensiini II:ksi. Angiotensiini II on aktiivinen hormoni, joka suoraan ja välillisesti
johtaa verenpaineen nousemiseen (kuva 1.1).
Verenpainelääkkeistä angiotensiinin konvertaasientsyymin estäjä (ACE:n estäjä), angioten-
siinin tyypin yksi reseptorin salpaaja (ATR:n salpaaja) ja aldosteroniantagonisti estävät
RAA-järjestelmän toimintaa estämällä angiotensiini I:n muuntumista angiotensiini II:ksi,
estämällä angiotensiini II:n vaikutusta reseptoriinsa ja estämällä angiotensiini II:n va-
pauttaman suolahormoni-aldosteronin vaikutuksia reseptoriinsa. ACE-entsyymi hajottaa
myös bradykiniiniä, joka on verisuonen endoteelia relaksoiva eli verisuonia laajentava
proteiini. ACE:n estäjä siis samalla lisää bradykiniinin määrää voimistaen lääkkeen veren-
painetta laskevaa vaikutusta, mutta saattaa aiheuttaa haittavaikutuksena yskää. ACE:n
estäjä ja ATR:n salpaaja ei sovellu raskaana olevien verenpainelääkkeeksi mahdollisen
teratogeenisen vaikutuksen vuoksi.
1.3.3.2 Kalsiumkanavan salpaajat, diureetit ja beetasalpaajat
Muut tavalliset verenpainelääkkeet ovat kalsiumkanavan salpaajat, diureetit ja äsken sivu-
tut beetasalpaajat. Solun ulkopuolinen kalsiumpitoisuus on tuhansia kertoja suurempi kuin
solunsisäinen ja kalsiumin virtauksella solun sisään on tärkeä rooli sileä- ja sydänlihaksen
supistumisessa ja sydämen tahdistuksessa. L-tyypin kalsiumkanavan salpaus aiheuttavat
verisuonen sileälihaksessa vasodilataation estämällä kalsiumin sisäänvirtausta. Kalsiumka-
navan salpaaja hidastaa heikentyneen supistuksen ohella sydämen eteiskammiojohtumista
ja sillä on siis negatiivinen ino- ja kronotrooppinen vaikutus. Lääkkeen sydämeen ja verisuo-
niin pääasiassa kohdistuva vaikutus johtunee L-tyypin kalsiumkanavien suuresta määrästä
kyseisissä kudoksissa sekä eroihin kanavan rakenteessa eri kudosten välillä.
Diureetit lisäävät suolan poistumista elimistöstä estämällä natriumin takaisinimeytymistä
munuaistubuluksissa. Vähentyneestä natriumpitoisuudesta seuraa sileässä lihaksessa myös
vähentynyt kalsiumpitoisuus, jolloin lihaksen supistusvoima alenee ja verisuoni relaksoituu.
Tästä seuraa verenkierron perifeerisen vastuksen väheneminen ja verenpaineen lasku.
Beetasalpaajat estävät β1-reseptorin stimulaatiota sydämessä, jolloin sydämen syketaa-
juus ja supistusvoima vähenevät. Tämä vaikutus korostuu rasituksessa, kun sympaattisen
hermoston β-reseptoriin vaikuttavien katekoliamiinien määrä lisääntyy. Beetasalpaajat
voivat myös vaikuttaa RAA-järjestelmään, sillä β1-reseptorin stimulaatio lisää reniinin
eritystä munuaisista ja reseptorin salpaus siis vähentää sitä. Beetasalpaajien vaikutus
6
Matala verenpaine
Angiotensinogeeni
Angiotensiini I
Angiotensiini II
AldosteroniVasokonstriktio
Aldosteroniantagonisti
Suola- ja nesteretentio
Reniini
Verenpaine nousee
ACE:n estäjä
AT1-reseptorin
salpaaja
N
eg
at
iiv
in
en
pa
la
ut
es
ää
te
ly
Kuva 1.1: Reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmä. Matala verenpaine, natriumkloridi-
konsentraatio tai β-reseptoriaktivaatio johtaa reniinin vapautumiseen munuaisen jukstaglo-
merulaarisoluista. Reniini pilkkoo maksan erittämän angiotensinogeenin angiotensiini I:ksi,
joka edelleen muuttuu keuhkojen erittämän angiotensiinin konvertaasientsyymin (ACE)
vaikutuksesta angiotensiini II:ksi. Angiotensiini II vaikuttaa muun muassa verisuonissa
aiheuttaen niiden supistumista sekä vapauttaa lisämunuaisessa aldosteronia. Aldosteroni
on mineralokortioidi, joka lisää natriumin takaisinottoa munuaisen kokoojatiehyen soluis-
sa. Aldosteroniantagonisti estää aldosteronin kiinnittymistä reseptoriinsa. Verenpaineen
liiallista nousua estetään rajoittamalla palautesäätelyllä reniinin vapautumista.
kohonneen verenpaineen hoitoon on ilmeisesti monitahoinen ja voi perustua sydämen toi-
minnan vaikuttamisen lisäksi munuaisen reniinin erityksen estämiseen ja vasodilataatioon.
Beetasalpaajat soveltuvat erityisen hyvin sydänsairauksia kuten sepelvaltimotautia tai
sydämen vajaatoimintaa sairastaville, vähentäen näillä henkilöillä äkkikuoleman vaaraa
(Freemantle ym. 1999). Beetasalpaajat sopivat myös ensisijaiseksi verenpainelääkkeeksi,
kun potilaan sairaushistoriaan kuuluu sairastettu sydäninfarkti, oireinen sepelvaltimo-
tauti, sydämen vajaatoiminta tai toistuva ja pysyvä eteisvärinä sekä raskaudenaikainen
hypertensio (Duodecim 2014).
7
1.3.3.3 Yhdistelmähoito
Verenpainelääkkeet jaetaan lääkeryhmiin, joiden lääkkeillä on toisiinsa nähden erilainen
vaikutusmekanismi. Vaikka eri lääkeperheen lääkkeillä voi olla eroa muissa ominaisuuksissa,
on niiden kyky alentaa verenpainetta yhtäläinen ja keskimäärin verenpainelääke laskee
standardiannoksella verenpainetta 9/6mmHg (Law ym. 2003). Jos potilas ei saa määrätystä
lääkkeestä riittävää vastetta, on vaihtoehtona lääkkeen vaihtaminen tehokkaampaan,
lääkeannoksen kasvattaminen ja uuden lääkkeen lisääminen lääkitykseen. Uuden lääkkeen
lisääminen ei ole kovin mielekästä, jos se vaikuttaa samalla mekanismilla kuin potilaalle
jo määrätty lääke. Lääkkeiden yhteisvaikutusten kanssa on myös oltava tarkkana, ettei
potilas saa uudesta lääkkeestä epäedullista vaikutusta. Toisaalta haittavaikutus voi aiheutua
myös potilaan yksilöllisten ominaisuuksien takia. Niin ikään nykyisen lääkkeen annoksen
kasvattaminen tyypillisesti lisää myös lääkkeestä aiheutuvia haittavaikutuksia. Ilman
tarkempaa tietoa on parhaan hoitotavan valinta mahdotonta.
Vaikka useimpien verenpainelääkkeiden haittavaikutukset kasvavat määrätyn annoksen
mukana, tyypillisesti lääkkeen teho ei kuitenkaan laske annosta puolitettaessa kuin 20 %.
Kun vielä tiedetään, että eri tavoin vaikuttavien lääkkeiden yhteiskäytössä vaikutukset
summautuvat mutta haittavaikutukset eivät, on järkevää siirtyä potilaan hoidossa her-
kästi pieniannoksiseen yhdistelmähoitoon. Tällöin potilas saa paremman hyödyn useasta
lääkkeestä joutumatta kuitenkaan kärsimään haittavaikutuksista, joita raaka annoksen
kasvattaminen aiheuttaisi. (Law ym. 2003.)
Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjää (ACE:n estäjä) ei ole mielekästä yhdistää
angiotensiinireseptorin salpaajaan (ATR:n salpaaja), koska niillä on hyvin samanlainen
vaikutus reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmään (RAA-järjestelmä). Sen sijaan
erikseen nämä molemmat sopivat hyvin diureetin tai kalsiumkanavan salpaajan kanssa.
Diureetit poistavat elimistöstä natriumia ja vettä, johon munuainen reagoi lisäämällä
reniinin eritystä. Reniinin vaikutuksesta RAA-järjestelmä aktivoituisi tasapainottamaan
verenpaineen edullista muutosta, jos ei diureetin rinnalla otettu ACE:n estäjä tai ATR:n
salpaaja estäisi sitä. Kalsiumkanavan salpaajilla on niiden verisuonivaikutuksen ohella
munuaisissa lievä diureettinen ja natriureettinen vaikutus, jota ACE:n estäjä ja ATR:n
salpaaja parantavat samoin kuin puhtaan diureetin kanssa. (Skolnik ym. 2000.)
Myös beetasalpaaja voidaan yhdistää diureetin tai kalsiumkanavan salpaajan kanssa.
Beetasalpaajat aiheuttavat natriumin ja veden retentiota, jota diureetti estää. Keho
puolestaan pyrkii neutraloimaan diureetin vaikutusta erittämällä reniiniä ja lisäämällä
sympaattisen hermoston aktivaatiota, joita taas beetasalpaaja estää. Molemmista lääkkeistä
on siis etua toisilleen. Myös kalsiumkanavan salpaaja voi aiheuttaa sympaattisen hermoston
aktivaatiota ja syketaajuuden nousua, joita beetasalpaaja estää. Beetasalpaajat puolestaan
8
voivat aiheuttaa verisuonten supistusta estämällä niitä laajentumasta, jota kalsiumkanavan
salpaaja helpottaa. (Skolnik ym. 2000.)
Vaikka yleensä potilaalle ei ole edullista antaa kahta lääkettä samasta lääkeryhmästä,
voi siihen toisinaan olla syytä. Tiatsidi- ja loop-diureetti estävät natriumin takaisinimey-
tymistä munuaistiehyissä, jolloin natriumpitoisuus kasvaa kokoojaputkessa. Kohonnut
natriumpitoisuus aiheuttaa kokoojaputkessa natriumin vaihtoa kaliumiin, joka voi ai-
heuttaa kehossa hypokalemiaa ja rytmihäiriötaipumusta. Kaliumia säästävät diureetit
estävät kokoojaputkessa natriumkanavan toimintaa ja siten näiden elektrolyyttien vaihtoa.
Diureettia käytettäessä pieniannoksinen yhdistelmähoito on erityisen suositeltavaa, sillä
annoksen kasvattaminen ei juurikaan paranna verenpaineen arvoa, mutta altistaa potilaan
elektrolyyttihäiriöille.
Hoitomyönteisyys tyypillisesti laskee oireettoman taudin hoidossa sekä lääkevalmistei-
den määrän tai annostelukertojen lisääntyessä. Tämän lisäksi etenkin nuorille potilaille
sairauden kieltäminen ja vanhuksilla muistin huononeminen voi edelleen haitata lääke-
hoitoon sitoutumista. Osittain tästä johtuen on korkean verenpaineen hoitoon tarjolla
useita yhdistelmävalmisteita, joissa yksi tabletti sisältää sekä ACE:n estäjän että diureetin
tai kalsiumkanavan salpaajan tai nämä kaikki kolme. Vastaavat yhdistelmät ovat myös
tarjolla ATR:n salpaajalle. On myös olemassa beetasalpaajan ja kalsiumkanavan salpaajan
sekä diureetin yhdistelmälääke.
1.4 Kansalliset ja kansainväliset hoitosuositukset
1.4.1 Suomalainen kohonneen verenpaineen hoitosuositus
Uusittu Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suositus (Duodecim 2014) julkaistiin syys-
kuussa 2014. Sen mukaan noin kahdella miljoonalla aikuisella suomalaisella on kohonnut
verenpaine, joista yli miljoona käyttää verenpainelääkkeitä. Vain viidenneksellä aikuisista
verenpaine on ihanteellinen ja lääkityistä vain 50 % on hoitotavoitteessa. Siksi kohonneen
verenpaineen hoitoa on edelleen syytä tehostaa ja yhtenäistää.
Suosituksen mukaan lääkehoito tulee aloittaa ACE:n estäjällä, ATR:n salpaajalla, kal-
siumkanavan salpaajalla tai diureettilla, sen sijaan nykyisellään paljon käytetyt beetasal-
paajat tulee kohdistaa vain niitä tarvitseviin, sillä ne eivät ole optimaalinen vaihtoehto
komplisoitumattoman hypertension hoitoon. Potilailla joilla verenpaine pysyy koholla
yhdestä lääkkeestä huolimatta, tulee aloitaa yhdistelmähoito liittäen lääkitykseen toiseen
vaikutusmekanismiin perustuva verenpainelääke.
9
Verenpainelääkitys tulee aloittaa kun elintapahoidosta huolimatta vastaanotolla on mitattu
verenpaine vähintään 140/90 mmHg ja kotimittauksissa vähintään 135/85 mmHg. Näistä
rajoista poiketaan kuitenkin yli 80-vuotiaiden vanhuksien kohdalla, joilla arvot ovat
vastaanotolla 150/90 mmHg ja kotona 140/85 mmHg, sekä diabeetikoilla, joilla arvot ovat
vastaanotolla 140/80 mmHg ja kotona 135/75 mmHg ja munuaissairaudesta kärsiville,
joilla arvot ovat vastaanotolla 130/80 mmHg ja kotona 125/75 mmHg.
Potilas luokitellaan vastaanotolla mitatun verenpainetason perusteella optimaaliseen (alle
120/80 mmHg), normaaliin (alle 130/85 mmHg), tyydyttävään (alle 140/90 mmHg) sekä
lievästi (alle 160/100 mmHg), kohtalaisesti (alle 180/110 mmHg) ja huomattavasti (alle
200/130 mmHg) kohonneeseen verenpaineeseen ja hypertensiiviseen kriisiin (yli 200/130
mmHg). Näistä kahdessa ensimmäisessä tapauksessa on syytä vain sopia verenpainekont-
rolli viiden ja kahden vuoden päähän. Tyydyttävä verenpainetaso on syytä varmistaa
kotimittausten avulla neljän kuukauden sisällä, jolloin potilas mittaa 4–7 vuorokauden
aikana verenpaineensa kahdesti aamulla ja illalla, joista saadaan luotettava keskiarvo todel-
liselle verenpainetasolle. Jos taas verenpaine on kohonnut vähintään kohtalaisesti, annetaan
potilaalle elintapaohjeet, opastetaan kotimittauksen teko ja kontrolloidaan verenpainearvo
kahden kuukauden päästä; huomattavasti kohonneen verenpaineen kontrollikäynti on syytä
varata jo 1–2 viikon päähän. Hypertensiivinen kriisi edellyttää välitöntä hoitoa.
Jos kontrollissa päädytään lääkehoitoon, aloitetaan se pienellä annoksella, jonka jälkeen
verenpainetaso varmistetaan kotimittauksella. Jos potilas kärsii lääkkeestä haittavaiku-
tuksen, vaihdetaan lääke toiseen ja jos verenpaine ei ole laskenut riittävästi, aloitetaan
potilaalla yhdistelmähoito lisäämällä lääkitykseen uusi lääke pienellä annoksella. Poti-
laan sairaushistoria vaikuttaa lääkkeen valintaan. Kohonneen verenpaineen peruslääkitys
muodostuu ACE:n estäjästä, ATR:n salpaajasta, kaliumkanavan salpaajasta ja diureetis-
ta. Astmaa sairastavalla ACE:n estäjä saattaa aiheuttaa yskää ja lisätä hengitysteiden
reaktivisuutta, munuaistautia sairastavalla pitää varoa kaliumia lisäävää diureettia ja
sepelvaltimotautiselle sopii parhaiten beetasalpaaja.
Uuden lääkkeen lisäämisen jälkeen tulee verenpainetta seurata 1–2 kuukauden välein
kunnes saavutetaan hoitotasapaino. Tämän jälkeen potilaan tilannetta seurataan noin 6–12
kuukauden välein. Ensimmäisellä kontrollikäynnillä potilaalta tarkistetaan laboratorioarvot
ja tämän jälkeen niitä seurataan 1–2 vuoden välein.
1.4.2 Kansainväliset hoitosuositukset
Suomen kannalta keskeisimmät kansainväliset kohonneen verenpaineen hoitosuositukset
tulevat Euroopasta ja Yhdysvalloista. Eurooppalainen hoitosuositus on European Society
10
of Hypertension (ESH) ja European Society of Cardiology (ESC) tuottama (Mancia ym.
2013). Yhdysvalloissa vastaava toimija on Joint National Committee (JNC 8) (James ym.
2014).
Yhdysvaltalainen JNC 8 on tehty erittäin selkeäksi ja sen sisältö on typistetty yhdeksään
keskeiseen kohtaan. Yli 60-vuotiailla verenpaineen hoitoraja on 150/90 ja tätä nuoremmilla
140/90. Lääkitys perustuu ACE:n estäjän, ATR:n salpaajan, kalsiumkanavan salpaajan
ja tiatsididiureetin käyttöön. Munuaissairaille lääkehoito aloitetaan ACE:n estäjällä tai
ATR:n salpaajalla munuaistoiminnan parantamiseksi. Jos potilaan verenpaineeseen ei
saada kuukaudessa riittävää vastetta, kasvatetaan annosta tai lisätään hoitoon uusi lääke.
Suositus ei kovin voimakkaasti ota kantaa verenpaineen hoidossa käytettyjen lääkkeiden
paremmuuteen tai liitännäissairauksien tuomiin muutoksiin potilaan hoidossa. Sen sijaan
lääkärin vastuuta potilaan yksilöllisessä hoidossa korostetaan.
Eurooppalaisessa suosituksessa verenpainetasot on luokiteltu seitsemään luokkaan, joista
kolme ensimmäistä edustaa eritasoisia normaaleja, kolme seuraavaa hypertensiivisiä veren-
painetasoja ja viimeinen systolista hypertensiota. Myös elintapahoitoa kuljetetaan selkeästi
lääkehoidon rinnalla ja sitä edeltävästi. Tiettyyn verenpaineluokkaan kuuluvan potilaan
hoitoon vaikuttaa hänen kymmenen vuoden kardiovaskulaaririskin ennusteensa. Myös
potilaan liitännäissairaudet vaikuttavat verenpaineen hoitotason ja lääkkeen valintaan.
Lääkevaihtoehtoina on ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, beetasalpaaja, diureetti, kalsiumka-
navan salpaaja sekä erikoistilanteisiin vielä joitain muita vaihtoehtoja. Hoitosuosituksessa
myös kannustetaan verenpainepotilaan yhdistelmähoitoon yhden lääkkeen ollessa liian
tehoton verenpaineen laskemiseksi.
Taulukossa 1.1 on vertailtu suomalaista Käypä hoito -suositusta (FIN) eurooppalaisen
ESH/ESC-suosituksen sekä amerikkalaisen JNC 8 -suosituksen kanssa. Erot ovat pääasiassa
melko pieniä. Suurimpana erona on JVC 8:n yksinkertaistetut verenpaineen tavoiteta-
sot ja vähäinen kannanotto liitännäissairauksien hoitoon kuten beetasalpaajan käytöstä
sydäninfarktin tai sepelvaltimotaudin hoidossa
1.5 Kohonneen verenpaineen diagnostiikan uudet menetelmät
1.5.1 Taustaa hoidonohjausjärjestelmistä
Alan Turing kehitti 1936 teoreettisen mallin tietokoneesta ja ensimmäinen elektroninen
tietokone valmistui 1946 muun muassa John von Neumannin toimesta. Tietokone sai rin-
nalleen veroisensa keksinnön 1960-luvulla, kun Yhdysvaltojen puolustusministeriö perusti
ARPAnet-tietoverkon, josta kehittyi myöhemmin nykyinen Internet. Tim Berners-Leen
11
Suositus Hoitopopulaatio Tavoitetaso Ensisijaiset lääkevaihtoehdot
FIN
≥ 80 v. < 150/90 ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja,
< 80 v. < 140/90 diureetti, beetasalpaaja (erityisindikaatio)
Sydäninfarkti < 140/90 Beetasalpaaja, ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja
Sepelvaltimotauti < 140/90 Beetasalpaaja, kalsiumkanavan salpaaja
Diabetes < 140/80 ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja,
diureetti
Albuminuria < 130/80 ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja
ESH
≥ 80 v. < 150/90 Diureetti, beetasalpaaja, kalsiumkanavan salpaaja,
ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja< 80 v. < 140/90
Sydäninfarkti < 140/90 Beetasalpaaja, ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja
Sepelvaltimotauti < 140/90 Beetasalpaaja, kalsiumkanavan salpaaja
Diabetes < 140/85
ACE:n estäjä, ATR:n salpaajaMunuaissairaus < 140/90
Ed. + proteinuria < 130/90
JNC 8
≥ 60 v. < 150/90
Diureetti, ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja,
kalsiumkanavan salpaaja
< 60 v. < 140/90
Diabetes < 140/90
Munuaissairaus < 140/90 ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja
Taulukko 1.1: Suomalaisen (FIN), eurooppalaisen (ESH) ja yhdysvaltalaisen (JNC 8)
hoitosuosituksen vertailu toisiinsa. Kaikissa hoitosuosituksissa vanhempien komplisoitumat-
tomien potilaiden verenpaineen tavoitetasoa on nostettu. Diabetesta ja munuaissairautta
hoidetaan usein alennetulla tavoitetasolla ja hoitoon käytetään tyypillisesti ACE:n estäjää
tai ATR:n salpaajaa. Beetasalpaajien käyttöä oltiin vähennetty kaikissa suosituksissa ja
sitä suositellaan nykyään lähinnä sepelvaltimotaudin ja sydäninfarktin hoidossa.
ansiosta Internetin sisältöä alettiin esittämään nykyisessä World Wide Web -muodossa
vuonna 1990, jolloin dokumenttien välille voitiin luoda linkkejä. Laitteiden määrän lisään-
tyessä syntyi myös tarve tiedon jakoon monien laitteiden ja monien henkilöiden välillä. Sen
vuoksi viimeisen vuosikymmenen aikana monet sovellukset ovat siirtyneet tietokoneelta
niin sanottuihin pilvipalveluihin, joista käyttäjä saa tiedon hankittua paikasta tai laitteesta
riippumatta. (Kernighan 2008.)
Tietotekniikalle on tullut myös merkittävä rooli lääketieteessä. Potilaskertomuksen kä-
sittely, laboratoriotulosten ja röntgenkuvien tutkiminen, reseptien kirjoittaminen sekä
ajanvarausten tekeminen tapahtuvat nykyään pääosin sähköisesti. Tämän lisäksi lääkä-
reillä on käytössä lukuisia tietopalveluita Internetissä kuten Käypä hoito -suositukset,
Duodecimin Terveysportti ja Pubmed (MEDLINE-tietokanta). Sen sijaan kliinisen päätök-
senteon tukijärjestelmät (clinical decision support systems) ja hoidonohjausjärjestelmät
ovat jääneet vielä lapsen kenkiin. Näiden järjestelmien tarkoituksena on potilaasta tun-
nettua tietoa yhdistelemällä, suodattamalla ja muuta määrättyä logiikkaa seuraamalla
luoda yksilökohtaisia suosituksia potilaan hoidosta. Terveydenhuollon ammattilaista ja
hänen harkintaansa ei tule mikään sovellus korvaamaan, mutta ajateltaessa nykyistä lää-
12
ketieteellistä tiedon määrää ja uuden tiedon syntymisen nopeutta, on kenties mahdollista
uskoa, että hyvin toteutetusta potilaan hoitoa ohjaavasta järjestelmästä voisi olla hyötyä
potilaalle parempana hoitona, lääkärille tai hoitajalle työn nopeuttajana tai helpottajana
ja yhteiskunnalle rahallisena säästönä.
Yksinkertaisimmillaan tietotekninen tukijärjestelmä voi olla muun järjestelmän yhtey-
dessä oleva hälyttäjä, joka kertoo esimerkiksi lääkettä määrätessä lääkevaikutuksista
vanhan lääkityksen kanssa tai kirjatusta lääkeaineyliherkkyydestä. Astetta monimutkai-
semmat systeemit tarjoavat laskureita ja hoito-ohjeita. Laskureita käytetään muun muassa
syöpätauteja hoidettaessa esimerkiksi tehtäessä glioblastoomaa sairastavan potilaan en-
nustetta tai päätettäessä rintasyöpäpotilaan adjuvanttihoidosta. Hoito-ohjeita tarjoava
hoidonohjausjärjestelmä, joka sisältää nykyisen ohjeistuksen tietyn sairauden hoitamiseen
ja yhdistettyään tämän ohjeistuksen potilaasta saatavilla olevaan tietoon, tarjoaa tälle
parhaiten sopivan hoitoratkaisun. Hoidonohjausjärjestelmä voi lukea potilastiedot suoraan
potilastietojärjestelmästä tai sitten sille on syötettävä päätöksenteon kannalta oleellinen
tieto käsin. Kaikista kehittyneimmät ja monimutkaisimmat tietojärjestelmät hyödyntä-
vät päätöksenteossa tiedonlouhintaa eli suurten tietomäärien käsittelyä, tilastotiedetta
ja muita kehittyneitä menetelmiä, jolloin järjestelmän toiminta alkaa jo jäljitellä ihmis-
mäistä älykkyyttä. Tällaisia järjestelmiä on käytössä eturauhassyövän diagnosoinnissa,
uniapneasta kärsivien sepelvaltimotautia sairastavien seulonnassa ja psyykkisen sairauden
tunnistamisessa. Yksinkertaisten tukijärjestelmien, laskureiden ja hoidonohjausjärjestel-
mien logiikka on yleensä mahdollista selittää melko yksinkertaisesti kun taas tekoälyä
käyttävät ohjelmat kykenevät huomattavasti monimutkaisempaan päätöksentekoon, jonka
kulkua sitten onkin jo vaikeampi ymmärtää saati selittää pelkistetysti. Valtaosa käytös-
sä olevista sovelluksista on näitä kaikista yksinkertaisimpia muistuttajia ja hälyttäjiä.
(O’Sullivan ym. 2014.)
1.5.2 Hoidonohjausjärjestelmän keskeiset ominaisuudet
Murray ym. (2004) tutkivat lääkärille ja farmaseutille hoito-ohjeita tarjoavan järjestel-
män vaikutusta komplisoitumattoman verenpainepotilaan yleiselle elämänlaadulle sekä
verenpainearvojen kehittymiselle, lääkkeistä saatavien haittavaikutusten ilmentymiselle,
kohonneeseen verenpaineeseen liittyvien ensiapukäyntien lukumäärälle ja sitoutumiselle hoi-
tosuosituksen mukaiseen hoitoon. Tutkimus toteutettiin satunnaistettuna vertailukokeena,
jossa potilaat oli jaettu neljään ryhmään: lääkärin tarjoamaan interventioon, farmaseutin
tarjoamaan interventioon, molempien tarjoamaan interventioon ja kontrolliryhmään. Jär-
jestelmän tarjoamat ohjeet perustuivat Joint National Committeen kokoamaan aikansa
mukaiseen näyttöön perustuvaan tietoon kohonneen verenpaineen hoidosta. Lääkärin vas-
taanotolle tulleen interventioryhmään kuuluvan potilaan hoito-ohjeet näkyivät suoraan
13
lääkärin tietokoneella, mutta apteekissa potilaan tunnistamisesta vastasi teknikko ja hoito-
ohjeet piti katsoa erilliseltä tietokoneelta. Keskimäärin potilasta kohti näitä suosituksia
annettiin kaksi kappaletta, joita tosin saatettiin toistaa useammin kuin kerran.
Tutkimuksen lopussa eri ryhmien välillä ei havaittu eroa hoitosuosituksen mukaisen hoidon
toteuttamisessa. Kaikissa ryhmissä hoitosuosituksen mukaan toimittiin vain noin yhdessä
tapauksessa kolmesta. Vastaavasti potilaiden hoitotulosten välillä ei havaittu eroa. Mahdol-
lisena syynä huonoon tulokseen voidaan pitää sitä, että järjestelmää käyttäneet lääkärit ja
farmaseutit kykenivät helposti jättämään suosituksen huomiotta. Parempia tuloksia sekä
parempi ymmärrys järjestelmän puutteista voitaisiin saada, jos järjestelmän käyttäjältä
voitaisiin pyytää syy suosituksen ohittamiseen. Tämä kuitenkin lisäisi sovelluksen käytön
rasittavuutta eikä hoitohenkilökunta välttämättä enää suostuisi sitä käyttämään.
Toimivan hoidonohjausjärjestelmän tuleekin siis kyetä välittämään tietoa riittävän määrä-
tietoisesti vaatimatta kuitenkaan käyttäjältä kohtuutonta keskittymistä ja ajankäytöllistä
uhrausta. Järjestelmän on oltava myös riittävän monipuolinen kyetäkseen tarjoamaan
hyödyllisiä neuvoja kliinisessä potilastyössä toimivalle lääkärille ja kyettävä vakuuttamaan
käyttäjänsä siitä, että järjestelmän taustalla ei ole ainoastaan tavoite tehostaa tervey-
denhuollon toimintaa ja tuottaa säästöjä, vaan auttaa terveydenhuollon ammatilaista
tarjoamaan potilaalle nykyisen tiedon tuntemaa parasta hoitoa. Hoitohenkilökunta nimit-
täin tuskin sitoutuu käyttämään järjestelmää, josta ei koeta olevan hyötyä, joka rajoittaa
heidän autonomiaansa ja jonka taustalla nähdään vaan hallinnollisia motiiveita. Tämä vaa-
timus ei ole ristiriidassa sen tosiasian kanssa, että vastuullisesti suunniteltua järjestelmää
tehtäessä on ohjelman taloudelliset ja ajankäytölliset ominaisuudet kyettävä ratkaisemaan
siten, että ne puoltavat sovelluksen käyttöä.
Kawamoto ym. (2005) selvittivät systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa onnistuneille
hoidonohjausjärjestelmille keskeisiä ominaisuuksia, jotka voisivat selittää miksi jotkin jär-
jestelmät toimivat ja toiset epäonnistuvat. Haussa löydettiin 71 järjestelmää, joista 68 %:ta
oli kliinisessä käytössä merkittävää hyötyä. Löytääkseen onnistuneen järjestelmän kannal-
ta keskeiset tekijät, muodostivat he listan vähintään kolmessa artikkelissa yksilöidyistä
tärkeistä ominaisuuksista. Näitä kertyi yhteensä 22 kappaletta, joista 15 oli mahdollista
analysoida heidän käyttämillään menetelmillä. Tarkemman analyysin perusteella kyettiin
yksilöimään neljä itsenäistä ennustearvoa omaavaa tekijää. Järjestelmä tulee sisällyttää
lääkärin normaaliin työrutiiniin (1), jolloin esimerkiksi hoitohenkilökunta on syöttänyt
potilaan tiedot järjestelmään ja systeemin antama suositus on valmiiksi kirjattuna potilaan
käyntitiedoissa. Järjestelmän tulee myös tarjota lääkärille suoria suosituksia (2), jolloin
esimerkiksi potilaalle suositellaan masennuslääkkeen aloittamista sen sijaan, että hänet
vain todettaisiin masentuneeksi. Järjestelmän tulee vaikuttaa hoitopäätöksen tekopaikassa
niiden tekoaikaan (3) eikä esimerkiksi tietyin aikavälein lähetettävänä muistutuspostina.
14
Järjestelmän on myös oltava tietokonepohjainen (4). Nämä neljä ominaisuutta toteuttavia
järjestelmiä oli 32 kappaletta ja niistä 94 % olivat onnistuneita.
1.5.3 Kohonneen verenpaineen hoitoon tarkoitettu uusi sovellus
Tässä luvussa on lyhyesti kurkistettu kohonneen verenpaineen taustoihin, riskeihin ja
hoitoon. Lukuisissa artikkeleissa on toistunut huoli siitä, että vaikka hyvin tiedetään
kuinka verenpainepotilasta tulisi hoitaa, harva potilas saa nykykäsityksen mukaan oikeaa
hoitoa. Ilmeisesti uusien hoitosuositusten tai muistioiden tuottaminen ei tule asiaa yk-
sin parantamaan, jolloin tietotekniikasta on haettu apua potilashoidon yhtenäistämiseen.
Kuten tässä kappaleessa on todettu, on hoidonohjausjärjestelmistä jo paljon tietoa, eikä
uuden järjestelmän suunnittelijan enää tarvitse astua kaikkiin edeltäjien löytämiin suden-
kuoppiin, vaan järjestelmän onnistumista voidaan parantaa hyödyntämällä tätä tietoa
sovelluksen suunnittelussa. Mitä ilmeisimmin on hoidonohjausjärjestelmän oltava mahdol-
lisimman helppokäyttöinen ja vaivaton, jolloin siitä on todellista hyötyä terveydenhuollon
ammattilaiselle ja hoidettavalle potilaalle.
Seuraavissa luvuissa esitellään Turun yliopiston ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen
yhteistyössä toteuttama Kohonneen verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä. Järjestelmän
kehitys alkoi syksyllä 2014 ja keväällä 2015 järjestelmä saatiin niin sanottuun pilotointi-
vaiheeseen, jossa sitä koekäytetään lääkäreiden toimesta verenpainepotilaiden hoidossa.
Pilotoinnin tarkoituksena on kerätä käyttökokemuksia järjestelmän parantamiseksi ennen
sen varsinaista julkaisua potilaskäyttöön.
Seuraavista kappaleista menetelmissä kerrotaan järjestelmän suunnittelusta ja toteutukses-
ta. Tuloksissa esitellään valmistunut järjestelmä. Pohdinnassa harkitaan sen jatkokehitystä
ja tulevaisuutta, ja mietitään miten hoidonohjausjärjestelmän tehoa laskea verenpainetta
ja kykyä tehdä se kustannustehokkaasti tutkitaan.
15
2 Menetelmät
Tässä luvussa kerrotaan Kohonneen verenpaineen hoidonohjausjärjestelmän suunnittelusta
ja toteutuksesta. Ehkä kaikista tärkeimmät ja vaikeimmat kysymykset suunnittelun aikana
liittyivät siihen mitä Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksesta sisällytetään jär-
jestelmään ja millä tavalla. Nämä päätökset olivat myös luonteeltaan sellaisia, että niiden
myöhempi muuttaminen ei ehkä onnistuisi aivan kädenkäänteessä. Siksi ensimmäiseksi
järjestelmälle suunniteltiin runko, joka sisältää vaiheet potilaan saapumisesta vastaanotolle
aina seuraavan kontrollikäynnin varaamiseen asti. Koska järjestelmä haluttiin toteuttaa
tietokoneella, oli myös mietittävä teknisiä valintoja kuten käyttöliittymän suunnittelua
ja ohjelmointiympäristön valintaa. Käyttöliittymä on ohjelman rajapinta käyttäjään ja
vastaa tiedon kysymisestä käyttäjältä sekä tiedon tulostamisesta käyttäjälle. Kun oltiin
saavutettu riittävä perusymmärrys järjestelmän olemuksesta, kyettiin ottamaan ensimmäi-
set askeleet kohti sovelluksen toteuttamista tarkentaen alkuperäistä suunnitelmaa tilanteen
niin vaatiessa.
2.1 Hoitosuosituksesta hoidonohjausjärjestelmäksi
Kuten edellisessä luvussa todettiin, on Kohonneen verenpaineen Käypä hoito –suositus
suomalaisten asiantuntijoiden tuottama uusimpaan tieteelliseen tietoon pohjautuva tiivis-
tetty opas hypertension potilashoidosta. Tämä tieto on julkisesti ja ilmaiseksi saatavilla
niin terveydenhuollon ammattilaisille kuin suurelle yleisöllekin Suomalaisen Lääkäriseura
Duodecimin ylläpitämillä verkkosivuilla. Suosituksen alussa on kahdeksaan pääkohtaan
tiivistettynä sen keskeinen sanoma. Tätä seuraa luetelmaviivoilla muotoiltu ja taulukoi-
den täydentämä suosituksen tietosisältö, jossa käydään läpi muun muassa verenpaineen
mittausta, sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä, kohonneen verenpaineen ehkäi-
syä, elintapahoitoa ja lääkehoitoa sekä liitännäissairauksia ja verenpainehoidon tavoitteet.
Suositus päättyy Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettaman työryhmän
esittelyyn ja 389 viitettä sisältävään kirjallisuuslistaukseen.
Siinä missä tällainen tieto sopii hyvin ihmiselle, vaatii tietokone saman asian esittämistä
toisenlaisessa muodossa. Hoitosuositus on myös niin laaja, että ohjelmiston ensimmäistä
versiota varten on siitä kyettävä valikoimaan mahdollisimman vähän mahdollisimman
keskeistä tietoa, joka palvelisi valtaosaa verenpainepotilaista (ihanteellisesti yli 95 %:a).
Järjestelmän tarkoituksenahan on yhtenäistää ja optimoida kohonneen verenpaineen
hoitoa, jolloin on ainakin aluksi järkevää keskittyä niin sanotusti tavallisiin potilaisiin,
jotka lienevätkin suuri enemmistö. Ei ole järkevää yrittää toteuttaa kaikkia erikoistapauksia
ymmärtävää järjestelmää, koska siihen tehtävään ihminen on konetta parempi.
16
2.1.1 Mitä potilaasta kysytään?
Samaan aikaan Käypä hoito -suosituksen sisältöä käsiteltäessä on mietittävä mitä tietoa
potilaasta tulee kerätä suosituksen muodostamista varten. Kuten johdannossa jo todettiin,
on tietomäärän oltava mahdollisimman vähäinen, jotta ohjelman kuormittavuus säilyy
käyttäjän mielestä hyväksyttävänä. Siinä missä hoidonohjausjärjestelmän sisältämän
tiedon määrä ja monimutkaisuus on lähinnä sen toteuttamiseen käytössä olevien resurssien
rajoittama tekijä, on sekä potilaalta pyydettävässä syötteessä että hänelle tarjottavassa
tulosteessa kyettävä optimoimaan tiedon tarve käyttömukavuuden suhteen.
Potilaasta hoidonohjausjärjestelmään kerättävää tietoa on ainakin hänen verenpainetasonsa
vastaanotolla ja kotona. Kohonneen verenpaineen hoitoraja poikkeaa eräitä liitännäis-
sairauksia omaavilla potilailla, joten myös ne on syytä tuntea. Tämän lisäksi nykyisen
lääkityksen tunteminen on tarpeen, sillä suositeltaessa lääkehoitoa kohonneen verenpaineen
laskemiseksi, on järjestelmälle eduksi kyetä tarjoamaan käyttäjälle suoraa lääkesuositusta
(luku 1.5.2 ominaisuus kaksi). Liitännäissairaudet vaikuttavat joissain tapauksissa ve-
renpainelääkkeen valintaan. Erityisesti munuaissairauden ja munuaisten vajaatoiminnan
havaitsemiseksi kannattaa potilaalta kysyä rajatut laboratoriokokeetkin. Koska jokin lääke
voi olla potilaalle epäsopiva, tulee kerätä tietoa potilaan mahdollisista haittavaikutuksista.
Koska myös elintapahoidolla eli terveellisellä ruokavaliolla sekä liikunnalla on merkittävä
vaikutus verenpaineen normalisoitumiselle ja potilaan hoitomyönteisyys voi kasvaa, hänen
saadessaan yhtäläistä ohjeistusta terveydenhuollon ammattilaisilta, on järjestelmässä myös
syytä kysyä elintapahoidon ohjauksen toteutumisesta potilaan kohdalla.
2.1.2 Suosituksesta loogisiksi säännöiksi
Tyypillinen tietokoneohjelma ei kykene omaan harkintaansa, vaan se vain toteuttaa ennalta
määrättyjä sääntöjä päätyen lopulta käskyyn pysäyttää ohjelman suoritus. Tästä voisi
antaa esimerkkinä ohjelman, joka pyrkii arvaamaan valittua numeroa yhden ja sadan
välillä. Arvauksen jälkeen ohjelma saa tiedon osuiko se oikeaan vai oliko numero tätä
suurempi tai pienempi. Tällöin ohjelman sääntönä voisi olla lukuvälin mediaanin eli sen
keskimmäisen luvun arvaaminen ja väärän vastauksen kohdalla mediaanin ja sen väärälle
puolelle jäävien numeroiden poistaminen lukujonosta3. Tietokoneohjelmaa ohjelmoitaessa
eli tällaisia sääntöjä luotaessa on oltava tarkka ja yksikäsitteinen. Edellä kuvattu menetelmä
lienee ihmiselle riittävä kuvaus pelin säännöistä, mutta tietokone tarvisi vielä tiedon ainakin
3Esimerkiksi ajateltaessa numeroa 62, ehdottaa kone ensin numeroa 50 ja saatuaan tiedon, että se
on liian pieni, rajoittuu tarkastelemaan väliä 51–100. Seuraava mediaani 75 on liian suuri, jolloin väliksi
saadaan 51–74 ja mediaaniksi 62. Ohjelma saa tiedon osuneensa oikeaan lopputulokseen, jolloin se lopettaa
suorituksensa.
17
siitä, että arvattava luku on kokonaisluku ja että mediaanin osuessa kahden luvun välille,
valitaan niistä esimerkiksi pienempi. Tällaista yksityiskohtaista ohjetta tehdä jokin asia
kutsutaan tietojenkäsittelytieteessä algoritmiksi. Algoritmeja ovat myös ala-asteella opittu
tapa laskea jakolaskuja jakokulmassa tai jopa kukkaseppeleen solminen pujottamalla
siihen uusia kukkasia samalla tavalla aina siihen asti, kunnes seppele on tarpeeksi suuri
sidottavaksi.
2.1.2.1 Komplisoimattoman potilaan lääkehoito
Käypä hoito -suositushan esittää lääkehoitoon päädyttäessä kohonneen verenpaineen
hoitamista lähtökohtaisesti pieniannoksisella angiotensiinikonvertaasin estäjällä (ACE:n
estäjä), angiotensiinireseptorin salpaajalla (ATR:n salpaaja), kalsiumkanavan salpaajalla
tai diureetilla. Jos vaste seuraavalla vastaanottokäynnillä todetaan liian pieneksi, siirry-
tään yhdistelmähoitoon ja lisätään potilaan lääkitykseen toinen eri vaikutusmekanismiin
perustuva lääke edellä esitetyistä vaihtoehdoista. Jos verenpaine on edelleen koholla, te-
hostetaan lääkitystä vielä kolmannella eri vaikutusmekanismiin perustuvalla lääkkeellä.
Jos potilas on kärsinyt aikaisemmasta lääkityksestään haittavaikutuksen, tulee epäsopi-
va lääke vaihtaa toiseen ennen varsinaisen lisälääkkeen ottamista mukaan hoitoon. Jos
voimakkaasta yhdistelmähoidosta huolimatta potilaan verenpaine on edelleen koholla, on
järkevää konsultoida erikoislääkäriä potilaan tilanteesta.
Tämäkin on melko yksinkertainen kuvio ihmisen ymmärrettäväksi, mutta tietokoneelle
pitää jälleen muodostaa yksikäsitteinen ohjelma ja luoda tapahtumasta algoritmi. Kuva
2.1 esittää minkälaisen valinnan järjestelmä käy läpi uutta lääkettä suositellessaan poti-
laalle. Tätä vaihetta on edeltänyt järjestelmän analyysi potilaan verenpainearvoista ja
liitännäissairauksista, joiden perusteella se on päättänyt suositella lääkehoidon aloitusta
tai uuden verenpainelääkkeen lisäämistä. Tässä vaiheessa tarkistetaan, onko lääkitystä
korjattava haittavaikutuksesta eroon pääsemiseksi vai voidaanko potilaalle määrätä uusi
verenpainelääke. Potilaan hoitosuosituksen valmistelu jatkuu edelleen monoterapiana,
yhdistelmähoitona tai erikoissairaanhoidon apua käyttäen seuraavaan vaiheeseen.
Vastaavaa logiikkaa on käytetty järjestelmän muissa vaiheissa kuten lääkehoidon tarpeen
arvioimisessa, suositeltavan lääkkeen valinnassa ja seuraavan vastaanottokäynnin ajankoh-
dan suosittelussa. Näistä lääkesuosituksen antaminen on vaiheina monimutkaisin, sillä
liitännäissairaudet muuttavat potilaalle parhaiten sopivien lääkkeiden järjestystä.
18
Potilaan verenpaine on ko-
holla lääkityksestä ja elin-
tapahoidosta huolimatta
Onko
potilaalla
jo lääki-
tystä?
Aloita
lääkehoito
Monoterapia
Erikoissai-
raanhoidon
konsul-
taatio
Lääkeen
haittavai-
kutus?
Lääkeen
haittavai-
kutus?
Lisää
uusi lääke
Yhdistelmähoito
Korvaa
epäsopiva
lääke
Korvaa
epäsopiva
lääke
ei
yksi lääke
ka
ksi
tai
kol
me
lää
ket
tä
≥ 4 lääkettä
kyllä
ei
kyllä ei
Kuva 2.1: Lääkehoidon logiikka, kun potilaan verenpaine on koholla elintapahoidosta ja mah-
dollisesta verenpainelääkityksestä huolimatta. Vuokaavio kuvaa hoidonohjausjärjestelmän
päätöksenteon kulkua lääkehoitopäätöstä seuraavassa vaiheessa. Mahdollisia lopputuloksia
on kolme: monoterapia, yhdistelmähoito ja erikoissairaanhoidon konsultaatio. Lääkehaitta-
vaikutuksen tapahtuessa potilaalle sopimaton lääke vaihdetaan toiseen. Jos potilaan tilanne
ei edellytä erikoissairaanhoidon konsultaatiota eikä hänellä ole ollut haittavaikutusta ny-
kyisestä lääkkeestä, lisätään potilaalle uusi verenpainelääke.
19
2.1.2.2 Liitännäissairaudesta kärsivän potilaan verenpainelääkkeen valinta
Jos potilaalla on yksi liitännäissairaus, on lääkityksen muuttaminen yksinkertaista. Lääke-
lista voi jopa säilyä samanlaisena kuten diabeetikolla, siitä voi poistua jokin lääke kuten
kalsiumkanavan salpaaja sydämen vajaatoimintaa sairastavalla tai lääkkeiden järjestys voi
muuttua kuten ensisijaiseksi tuleva beetasalpaaja sepelvaltimotautia sairastavalla. Muutok-
set voivat olla myös näiden yhdistelmiä kuten astmaatikolla, jolla vaihdetaan ensisijaiseksi
lääkkeeksi kalsiumkanavan salpaaja sen keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen vuoksi ja
lääkityksestä poistetaan ACE:n estäjä sen yskää aiheuttavan haitan vuoksi.
Varsinainen ongelma tulee vastaan monisairaiden potilaiden kohdalla, joilla kymmenen
mahdollisen liitännäissairauden yhdistelmästä saadaan muodostettua 1024 erilaista liitän-
näissairauskombinaatiota4. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että monisairaan potilaan
lääkelista tulee luoda dynaamisesti eli lähdetään liikenteeseen esimerkiksi komplisoimatto-
man potilaan lääkelistasta ja kunkin liitännäissairauden kohdalla tehdään siihen tarvittavat
muutokset kuten beetasalpaajan tai kalsiumkanavan salpaajan muuttaminen ensisijaiseksi
lääkkeeksi tai esimerkiksi ACE:n estäjän korvaaminen ATR:n salpaajalla.
Näin ollaan saatu muodostettua hoidonohjausjärjestelmän ydin eli se osuus, joka potilastie-
tojen perusteella kykenee muodostamaan hoitosuosituksen. Toimiva järjestelmä edellyttää
vielä käyttöliittymää, jossa lääkäri tai hoitaja voi kirjata potilaan tiedot systeemiin sen lo-
giikan käsiteltäväksi ja joka tämän suorituksen jälkeen taas kirjaa tiedot ruudulle käyttäjän
tarkasteltavaksi.
2.2 Hoidonohjausjärjestelmän toteutus
Kuten johdannossa todettiin, on nykyään siirrytty monien järjestelmien kohdalla niin
sanottuihin pilvipalveluihin ja verkkoselaimen kautta toteutettuihin Internet-pohjaisiin
sovelluksiin. Tämä helpottaa järjestelmän käytön ohella sen ylläpitoa. Ohjelmaa ei tarvitse
erikseen käydä asentamassa kaikille työkoneille, eikä se kenties olisi edes aina mahdollista
tiukkojen tietoturvamääräysten puitteissa. Kun ohjelmakoodi ei sijaitse käyttäjän koneella,
on sitä helppo päivittää, jolloin havaitut ohjelmointivirheet, ohjelmapäivitykset ja Käy-
pä hoito -suosituksen päivitykset saadaan helposti samalla kertaa kaikkien käyttäjien
ulottuville.
Järjestelmä päätettiin toteuttaa avoimen lähdekoodin PHP-ohjelmointikielellä5, jota käy-
4Mahdollisten yhdistelmien määrä kasvaa liitännäissairauksien lukumäärän (n) suhteen eksponentiaa-
lisesti:
∑n
k=0
(
n
k
)
= 2n. Binomikerroin
(
n
k
)
kertoo kuinka monella tavalla n alkiota sisältävästä joukosta
voidaan valita k alkiota sisältävä osajoukko. Esimerkiksi kahden lääkkeen yhdistelmiä saadaan
(10
2
)
= 45.
5PHP: Hypertext Preprocessor on ladattavissa osoitteesta http://php.net/.
20
tetään laajasti Web-palvelinympäristössä erilaisten palveluiden tuottamiseen. Näitä palve-
luita ovat muun muassa Wikipedia, Facebook ja Turun yliopistonkin käyttämä Moodle-
oppimisalusta. PHP on kevyt, monipuolinen ja nopea ohjelmointikieli, jolla on erinomainen
taustayhteisö tarjoten kehittäjälle ohjeiden ja oppaiden lisäksi laajan luokkakirjaston
valmiiksi tehtyjä ja testattuja kehittyneempiä ominaisuuksia. PHP:llä on myös laaja
käyttöalustatuki, jolloin sovellus on helppo siirtää palveluntarjoajalta toiselle. Pilotointi-
vaiheessa olevassa sovelluksessa on myös tärkeää huomioida sovelluksen jatkokehitys, joka
onkin PHP:llä helppoa.
2.2.1 Järjestelmän käyttömukavuus ja käyttöturvallisuus
Hoidonohjausjärjestelmä on toistaiseksi suunnattu vain terveydenhuollon ammattilaisille.
Käyttöliittymän suunnittelussa pyrittiin ennen kaikkea käyttäjäystävällisyyteen ja helppo-
käyttöisyyteen. Sovelluksiin pyrittiin myös tekemään heti alusta lähtien yhteensopivaksi
älypuhelimien kanssa. Osa käyttömukavuutta on sovelluksen pyrkimys suojella käyttäjän
syöttämää tietoa, ettei se häviä esimerkiksi syöttövirheen seurauksena.
Myös melko tavallinen vika monissa Internet-sovelluksissa on lomaketietojen tahaton
uudelleensyöttyminen järjestelmään takaisin-napin painamisen (back) tai sivupäivityk-
sen (refresh) yhteydessä. Esimerkiksi uusittaessa lainoja eräissä kirjastoissa, johtaa sivun
päivittäminen tahattomaan lainojen uusintaan, jolloin käyttäjän uusintakiintiö pienenee.
Tämä vika ei ole kenties kirjastolle niin merkittävä, että vanhaa, toimivaa järjestelmää
kannattaisi lähteä uusimaan, mutta asia voisi olla toisin vastaavan virheen löytyessä verk-
kopankista tai sähköisestä äänestysjärjestelmästä. Hoidonohjausjärjestelmässä tällainen
tilanne voisi johtaa systeemin päätymiseen epämääräiseen tilaan, jossa pahimmassa ta-
pauksessa potilaalle voitaisiin päätyä tarjoamaan vääränlaista hoitoa, jos käyttäjä ei itse
huomaa vikaa.
Tämä ongelma on kuitenkin vältetty käyttämällä Post/Redirect/Get -suunnittelumallia,
jolloin potilaan tietojen turvallinen syöttäminen ja syötetyn tiedon kelpoisuuden vahvista-
minen voidaan toteuttaa oikein. Tietojenkäsittelytieteessä on useisiin tilanteisiin olemassa
niin sanottu suunnittelumalli (design pattern), joka kuvaa tavanomaisen ongelman tai
tilanteen yleiskäyttöistä ja toimivaa ratkaisua.
2.2.2 Järjestelmän tietoturva
Mitään järjestelmää ei saa toteuttaa suunnittelematta samalla sen tietoturvaa. Vaikka
hoidonohjausjärjestelmä ei sisällä potilaan tunnistetietoja syntymävuotta, sukupuolta ja
21
erillistä potilastunnusta lukuun ottamatta, on järjestelmän turvallisuuden oltava moitteet-
tomassa kunnossa. Järjestelmään kirjautuminen eli potilastietojen syöttäminen ja edellisten
käyntitietojen lukeminen edellyttää kirjautumista käyttäjätunnuksella ja salasanalla. Sekä
kirjautumistietojen lähettäminen että kaikki muukin liikenne järjestelmän ja käyttäjän
koneen välillä on suojattu alan standardia käyttäen 256-bittisellä TLS-salauksella. Epäon-
nistuneista kirjautumisyrityksistä jää myös ilmoitus palvelimen lokitietoihin. Käyttäjien
salasanoja ei säilytetä tietokannassa selkokielisinä.
2.3 Neljän tärkeän perusominaisuuden sisällyttäminen
Johdannossa käytiin läpi neljä perusominaisuutta, jotka järjestelmässä toteutuessaan pa-
ransivat merkittävästi sen onnistumisen todennäköisyyttä. Näistä ensimmäinen edellytti
järjestelmän sisällyttämistä lääkärin normaaliin työrutiiniin. Tähän on pyritty kohon-
neen verenpaineen hoidonohjausjärjestelmässä tekemällä siitä mahdollisimman selkeä ja
helppokäyttöinen sekä pyytämällä ohjelman käyttäjältä mahdollisimman vähän syötettä
hoitosuosituksen saamiseksi. Järjestelmän edetessä pilotointivaiheen jälkeen varsinaiseen
käyttöön, tullaan myös suosittelemaan sen ottamista hoitaja-lääkärityöparin käyttöön,
jossa hoitaja voisi mitata potilaan verenpaineen luotettavamman vastaanottomittauksen
saamiseksi ja kirjata potilaan tiedot valmiiksi järjestelmään sekä lähettää hoitosuositus
lääkärin nähtäväksi potilaan siirtyessä hänen vastaanotolleen (1). Järjestelmä antaa myös
lääkärille suoria hoitosuosituksia (2) ottamalla kantaa lääkehoidon aloitukseen, lääkkeen
valintaan ja kontrollivälin asettamiseen. Järjestelmä on suunniteltu käytettäväksi vastaano-
tolla potilaan läsnä ollessa, jolloin sen antama suositus on lääkärin käytettävissä potilaan
hoitopäätöstä tehtäessä (3). Järjestelmä on myös tietokonepohjainen (4).
22
3 Tulokset
Kohonneen verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä toteutettiin edellisessä luvussa kuvat-
tujen menetelmien avulla ja se siirtyi niin sanottuun pilotointivaiheeseen keväällä 2015,
jolloin sitä koekäytettiin Viitasaaren terveyskeskuksessa. Pilotoinnista kerättyä palautetta
käyttäen tehtiin systeemiin muutamia parannuksia. Seuraava vaihe ohjelmiston kehitys-
kaaressa on sen saattaminen laajempaan käyttöön eli uusien yhteistyötahojen löytäminen
ja vakuuttaminen järjestelmän höydyistä.
3.1 Hoidonohjausjärjestelmän esittely
Koska järjestelmää ei ole ainakaan nykyisessä muodossaan tarkoitettu laajan yleisön
käyttöön ja koska se sisältää erillisellä potilastunnuksella yksilöityä potilastietoa, on sys-
teemiin pääsyä rajoitettu vaatimalla käyttäjältä kirjautumista (kuva 3.1). Tunnetusti
käyttömukavuus ja tietoturva ovat kilpailevia käsitteitä, sillä turvallisuuden lisääminen
tekee systeemin käytöstä raskaampaa ja monimutkaisempaa. Tehdäksemme kirjautumises-
ta mahdollisimman miellyttävän järjestelmää käyttävälle lääkärille tai hoitajalle, on se
toteutettu niin, että kirjautuminen on voimassa käyttäjän tietokoneelta päivän loppuun
tai koneen sammutukseen saakka.
Kirjaudu sisään
Verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä
Kirjaudu sisään
Käyttäjänimi *  
Salasana *  
Kuva 3.1: Kirjautumisvalikko. Järjestelmään pääsy edellyttää kirjautumista käyttäjätun-
nuksella ja salasanalla. Niin kirjautumistiedot kuin kaikki muukin liikenne käyttäjän ja
palvelimen välillä on suojattu verkkopankkienkin käyttämällä 256-bittisellä TLS-salauksella.
Seuraavaksi käyttäjä pääseekin lomakkeeseen, josta voidaan lisätä järjestelmään uusi potilas
tai avata vanha potilas käyttämällä potilastietojen yhteyteen tallennettua potilastunnusta
(kuva 3.2). Potilaan valinnan jälkeen lääkäri voi tutustua potilaan mahdollisiin vanhoihin
käyntitietoihin (kuva 3.3) tai syöttää potilaan nykyiset terveystiedot järjestelmään (kuva
3.4). Potilaan perustiedoissa näkyvät sukupuoli ja ikä auttavat käyttäjää havaitsemaan
mahdollisen syöttövirheen, jonka seurauksena ollaan esimerkiksi avattu väärä potilas.
Potilaan ikä ja sukupuoli vaikuttavat molemmat myös glomerulussuodosnopeuden (GFR)
laskemiseen ja potilaan ikä voi lisäksi vaikuttaa verenpaineen hoitorajan asettamiseen.
23
Verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä
Syötä vanhan potilaan potilas­id tai uuden potilaan perustiedot.
Vanha potilas:
Potilas­id *  
Vanha potilas
Uusi potilas:
Syntymävuosi *  
Sukupuoli *   Mies   Nainen
Uusi potilas
Kuva 3.2: Uuden potilaan lisääminen tai vanhan palauttaminen. Ensimmäinen vaihe
ohjelman käytössä on syöttää potilasta kerättävät yksilöintitiedot, joihin kuuluvat syntymä-
vuosi, sukupuoli ja potilastunnus. Näiden tietojen perusteella luetaan tietokannasta vanhan
potilaan tiedot tai valmistaudutaan syöttämään sinne uusi potilas.
Uudelta potilaalta vaaditaan annettavaksi ainakin vastaanotolla mitattu verenpaine sekä
tieto siitä, onko potilasta neuvottu verenpaineen alentamisesta elintapamuutoksen kautta.
Koska kotimittausten keskiarvo kuvaa yksittäistä vastaanottomittausta paremmin poti-
laan verenpaineen tilaa, pyydetään myös sitä. Kotimittauksen keskiarvon laskemiseksi
järjestelmä sisältää apuohjelman, jonka avulla se voidaan laskea syöttämällä potilaan
kotimittausten arvot.
Lääkehoidon kannalta on tärkeää tietää potilaan nykyinen verenpainelääkitys, niistä
saadut mahdolliset haittavaikutukset ja verenpaineen mahdolliset liitännäissairaudet. Jos
järjestelmä päätyy suosittelemaan potilaalle uutta verenpainelääkettä, valitaan se siten, että
lääke tarjoaa potilaalle parhaan hyödyn hänen liitännäissairauksiinsa nähden. Potilaalle ei
luonnollisesti suositella sellaista lääkitystä, josta hän on saanut haittavaikutuksen tai jota
ei ole suositeltu käytettäväksi tietyn liitännäissairauden yhteydessä.
Laboratorioarvoja käytetään lähinnä potilaan munuaisten kunnon selvittämiseen, ettei
tarjottu lääke heikennä jo valmiiksi vajaatoimintaisen munuaisen mahdollisuuksia yllä-
pitää kehon suolatasapainoa. Sovellus sisältää myös glomerulussuodosnopeuden (GFR)
laskemiseksi apuohjelman, joka perustuu CKD-EPI -yhtälöön. Yhtälö mallintaa GFR:ää
seerumin kreatiniinin ja potilaan iän sekä sukupuolen perusteella. Kriittisiä oireita kysytään
hypertensiivisen potilaan ohjaamiseksi erikoissairaanhoidon piiriin.
Kun potilastiedot on syötetty, tarjoaa järjestelmä Kohonneen verenpaineen Käypä hoito
-suosituksen mukaisen hoitosuosituksen potilaalle (kuva 3.5). Tuloksessa toistetaan aluksi
potilaan perustiedot jälleen mahdollisten syöttövirheiden havaitsemiseksi. Tämän lisäk-
24
Käyntipäivä TK:ssa Kotona Lääkitys Sairaushistoria
2015.05.15 154/99 148/93
2015.06.27 145/93 139/87 ACE estäjä
2015.07.07 138/87 130/81 ACE estäjäCa salpaaja
2015.11.06 136/86 130/80 ACE estäjäCa salpaaja
Kuva 3.3: Potilaan käyntihistoria. Potilaalla on ollut korkea verenpaine ensimmäistä kertaa
vastaanotolle saapuessaan, jolloin hänelle on määrätty ACE:n estäjä. Verenpaine onkin las-
kenut ensimmäisessä kontrollissa kuuden viikon päästä, mutta sen ollessa edelleen korkea,
on ACE:n estäjän rinnalle lisätty kalsiumkanavan salpaaja. Tällä yhdistelmähoidolla poti-
laan verenpaine onkin laskenut riittävästi toiseen verenpainekontrolliin mennessä ja neljän
kuukauden kontrollikäynnillä havaitaan potilaan verenpaineen olevan hoitotasapainossa.
si näkymä mahdollistaa mielekkään tietojen tulostamisen hoitohenkilökunnan puolesta
lääkärille tai lääkärin puolesta potilaalle. Sivun viimeinen kappale sisältää hoitosuosi-
tuksen, joka tyypillisesti määrittää tuleeko potilaalle tarjota uutta verenpainelääkettä ja
jos näin on, mikä on hänelle optimaalinen vaihtoehto. Hoitosuositus myös ottaa kantaa
seuraavan kontrolliajankohdan valintaan ja antaa muita mahdollisia neuvoja lääkärille esi-
merkiksi muistuttamalla laboratoriokokeiden tilaamisesta ja nuoren potilaan sekundaarisen
hypertension mahdollisuudesta.
3.2 Hoidonohjausjärjestelmän upotus sivustoon
Tämä lomakemuotoinen hoidonohjausjärjestelmä on vain osa käyttäjälle aukeavasta si-
vustosta, jonka osaksi järjestelmä on upotettu. Sivustolla on myös potilaalle tulostettava
verenpainekortti kotimittausten kirjaamista varten ja tiivistetysti keskeiset elintapamuutok-
set potilaan verenpaineen laskemiseksi. Tämän lisäksi tarjolla on järjestelmän käyttöohjeet
ja palautelaatikko muutosehdotusten ja muiden palautteiden keräämistä varten. Sivustoa
voidaan myös käyttää helposti muun tiedon viestittämiseen järjestelmän käyttäjille.
3.3 Hoidonohjausjärjestelmän pilotointi
Viitasaaren terveyskeskuksessa järjestelmää testikäytettiin yhteensä 30 potilaan hoidossa.
Järjestelmään esitettiin kaksi merkittävää muutosehdotusta. Merkittävin muutosehdotus
koski vanhoilla potilailla pakollisen vastaanottomittauksen muuttamista vapaavalinnaiseksi,
sillä kotimittaukset kuvaavat verenpainetta vastaanottomittausta paremmin eikä tämä
tieto siksi ole välttämätön. Toinen merkittävä muutosehdotus koski muistutuksen asetta-
mista alle 30 vuotiaille potilaille sekundaarisen verenpaineen mahdollisuudesta kohonneen
verenpaineen taustalla. Järjestelmän saama yleinen palaute oli positiivista.
25
SeuraavaAvaa uusi potilas
Verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä
Perustiedot:
Syntymävuosi  1985
Sukupuoli  Mies
Verenpainemittaukset:
 Vastaanotolla *     /  
 Kotona     /  
Huom: Voit laskea keskiarvon kotimittauksista.
Onko potilas saanut elintapaohjeet:
Elintapahoito *   Kyllä   Ei
Lääkitys:
 ACE estäjä    ATR salpaaja
 Ca salpaaja    Diureetti
 Beetasalpaaja    Aldosteroniantagonisti
Onko potilas saanut lääkkeistä haittavaikutuksia:
 Näytä mahdolliset haittavaikutukset 
Sairaushistoria:
 Pysyvä nopea eteisvärinä    Vaikea sydämen vajaatoiminta  
 Sepelvaltimotauti    Vaikea munuaissairaus   
 Vaikea astma    Sairastettu sydäninfarkti  
 Diabetes
Laboratoriokokeet:
 P­K     mmol/l
 U­Alb/Krea     mg/mmol
 GFR     ml/min/1.73 m2
Huom: Voit laskea arvon GFR:lle.
Kriittiset oireet:
Onko potilaalla seuraavia oireita?
­ sydäniskemia
­ sydämen vajaatoiminta
­ aivo­oireet
­ munuaisen nopeasti paheneva vajaatoiminta
­ verenvuodot silmän verkkokalvoissa
­ aortan disekoituminen
Kuva 3.4: Potilaan valikoidun sairaushistorian täydentäminen. Tällä lomakkeella järjestel-
mään syötetään potilaan keskeiset hoitoon vaikuttavat tiedot. Haittavaikutusvalikosta on
mahdollista kieltää systeemiä tarjoamasta potilaalle jotain kuudesta mahdollisesta lääke-
tyypistä. Laboratoriokokeiden perusteella arvioidaan muun muassa potilaan munuaisten
toimintaa. Kriittiset oireet liittyvät erittäin korkeaan verenpaineeseen, joka edellyttää
potilaan kiireellistä hoitoa ja erikoissairaanhoidon konsultaatiota.
26
Muokkaa Tallenna ja avaa uusi potilas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27.06 2015
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1985
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mies
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kyllä
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ei
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145/93
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139/87
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3.5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.0
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä
Annetut esitiedot
Tekniset tiedot
Päivämäärä
Potilas­id
Perustiedot
Syntymävuosi
Sukupuoli
Elintapahoito toteutettu
Kriittinen oire
Verenpaine
Vastaanotolla
Kotona
Lääkitys
ACE estäjä
Sairaushistoria
Ei liitännäissairauksia tiedossa
Laboratoriokokeet
K
ALB
GFR
Suositeltu hoito
Kotiverenpaineen arviointi kuuden (6) viikon päästä, ei edellytä
välttämättä uutta käyntiä.
Anna potilaalle elintapaohjeet verenpaineen laskemiseksi.
Lisää potilaalle yksi uusi lääke listasta
Ca salpaaja
Kuva 3.5: Järjestelmän tuottama hoitosuositus 30-vuotiaalle esimerkkipotilaalle. Potilaasta
annettu tieto toistetaan tässä toisaalta syöttövirheiden havaitsemiseksi ja toisaalta mahdol-
listamaan järkevä tietojen tulostaminen paperille. Potilaan verenpaine on edelleen koholla
angiotensiinikonvertaasin estäjästä huolimatta, joten lääkityksen tehostamiseksi suositel-
laan potilalle aloitettavaksi kalsiumkanavan salpaaja. Lääkityksen jälkeinen verenpainetaso
on myös syytä tarkastaa kuuden viikon kuluttua sen aloittamisesta.
27
4 Pohdinta
Johdannossa kerrottiin kohonneen verenpaineen taustoista ja riskeistä sekä pyrittiin moti-
voimaan lukijaa sähköisen hoidonohjausjärjestelmän tarjoamista hyödyistä. Menetelmissä
kuvattiin Turun yliopiston ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yhteistyössä kehittämän
Kohonneen verenpaineen hoidonohjausjärjestelmän suunnittelua ja toteutusta. Tuloksissa
esiteltiin syntynyt järjestelmä. Nyt alkaneessa luvussa mietitään vielä keinoja mitata jär-
jestelmän toimivuutta ja tehokkuutta sekä käydään läpi pohdinnanomaisesti myös eräitä
järjestelmän parannusehdotuksia sekä mietitään sen tulevaisuutta.
4.1 Miten hyötyä ja tehokkuutta mitataan?
Anchala ym. (2015) kuvaavat klusteroidussa, satunnaistetussa vertailukokeessa (cluster
randomized trial) erään verenpaineen hoidonohjausjärjestelmän tehokkuutta laskea ve-
renpainetta ja tämän verenpaineen laskun kustannustehokkuutta. Tutkimus toteutettiin
Intian kiireisen perusterveydenhuollon yksiköissä. Yhdessä klusterissa oli 102 potilasta ja
sekä interventiohaara että kontrollihaara sisälsivät molemmat kahdeksan klusteria.
Interventiohaaraan kuuluvien potilaiden hoito perustui lääkärin käyttämään hoidonohjaus-
järjestelmään, joka tarjosi hänelle potilaskohtaisia suosituksia, jotka pohjautuivat lääkärin
systeemiin kirjaamiin potilastietoihin. Kontrollihaarassa lääkärin työhuoneeseen sijoitet-
tiin näkyvälle paikalle vastaava tieto hoitolinjauksista, elintapahoidosta ja riskitekijöistä
posterikokoisena julisteena. Julisteen teksti oli luettavissa kolmen metrin etäisyydeltä ja
se sisälsi myös hoitoa kokoavan vuokaavion.
Tutkimuksen seuranta-aika oli 12 kuukautta ja siinä verrattiin potilaiden systoliseen veren-
paineeseen tullutta muutosta sekä muutoksen hintaa. Välittömiä kustannuksia laskettaessa
otettiin huomioon lääkärin ja terveydenhuollon yksikön palkkiot, lääkekustannukset, inter-
ventioryhmän hoidonohjausjärjestelmän kustannukset ja kontrolliryhmän julisteiden hinta.
Välillisiin kustannuksiin kuuluivat muun muassa matkakulut hoitoyksikön ja kodin välillä,
Tutkimuksessa havaittiin 6,59 mmHg ero systolisessa verenpaineessa interventioryhmän
hyväksi. Kontrolliryhmään kuuluvilla potilailla yhden systolisen verenpaineen elohopeamil-
limetrin laskua kohti käytettiin 96,01 Yhdysvaltojen dollaria ja interventioryhmään kuulu-
villa potilailla 36,57 dollaria. Tutkittu hoidonohjausjärjestelmä siis kykeni parantamaan
merkittävästi potilaan verenpainetasoa ja tekemään tämän kustannustehokkaasti.
Näitä samoja menetelmiä käyttäen voidaan tutkia myös Turussa toteutetun Kohonneen
verenpaineen hoidonohjausjärjestelmän kykyä laskea potilaan verenpainetta sekä selvittää
28
onko alentuma toteutunut edullisemmin tai kalliimmin perinteiseen hypertension hoitoon
nähden. Järjestelmänhän ei välttämättä tarvitse parantaa sekä hoidollista lopputulosta
että laskemaan hoidon kustannuksia, sillä parantunut hoitotulos voi toimia perusteena
kohonneille kustannuksille. Kaikista paras vaihtoehto kuitenkin olisi se, että potilaan
parantunut hoitotasapaino vähentää tarvetta ylimääräisille hoitokäynneille ja lääkekokei-
luille, jolloin säästetään terveydenhuollon resurssien lisäksi sekä potilaan työaikaa että
vapaa-aikaa. Nämä säästöt voivatkin näkyä alentuneena kokonaiskustannuksena hyvin
toteutetussa kohonneen verenpaineen hoidossa.
4.2 Järjestelmän parannusehdotukset
4.2.1 Epäoptimaalisen lääkityksen purkaminen potilaalta
Tällä hetkellä järjestelmä olettaa potilaan aikaisemman lääkehoidon olevan Käypä hoito
-suosituksen mukainen. Jos esimerkiksi astmaa sairastavalla potilaalla olisi käytössä beeta-
salpaaja verenpainelääkkeenä, ei järjestelmä osaisi korvata sitä paremmalla lääkkeellä, sillä
erityisesti astmaatikolla beetasalpaajan keuhkoputkia supistava vaikutus on haitallinen.
Vastaavasti sepelvaltimotautia sairastavalla potilaalla saattaisi olla ensisijaisena lääkkee-
nä ACE:n estäjä, kun taas beetasalpaaja parantaisi hänen ennustettaan. Jos järjestelmä
päätyy suosittelemaan potilaalle uuden verenpainelääkkeen aloitusta, tulisi se olemaan
suosituksen mukaan paras häneltä vielä puuttuva lääke ja esimerkiksi sepelvaltimotautia
sairastava potilas saisi aikaisemman lääkityksensä rinnalle siitä mahdollisesti puuttuvan
beetasalpaajan.
Järjestelmän tulevassa versiossa olisi mahdollista käydä läpi potilaan lääkitys ja huomaut-
taa lääkärille, jos siinä havaitaan jotain erikoista. Tällöin lähtöasetelmana olisi jotain
verenpainelääkettä käyttävä potilas, jonka verenpaine voisi olla myös tavoiterajoissa ja
jolla ei ole haittavaikutusta nykyisestä lääkityksestä. Lääkelistaa verrattaisiin yhtä monta
lääkettä käyttävän ja vastaavan sairausprofiilin omaavaan verrokkipotilaaseen ja näistä
eroista lisättäisiin lääkärille huomautus esimerkiksi hoitosuosituksen yhteyteen.
4.2.2 Vaihtoehtoinen tiedonhaku tai -syöttö
Lääkärin tai hoitajan työmäärä sovellusta käytettäessä helpottuisi, jos osa heidän syöttä-
mästään tiedosta voitaisiin hakea jostain muualta. Potilastietojärjestelmästä olisi mahdol-
lista noutaa esimerkiksi uusimmat laboratoriokokeiden arvot, jos systeemiin on olemassa
järkevästi toimiva rajapinta. Näin voimakas integraatio kuitenkin edellyttää suurehkoa
investointia ja yhteistyötä potilasjärjestelmää tuottavan ja ylläpitävän tahon kanssa. Hel-
29
pommalla päästäisiin aluksi, jos esimerkiksi tietokannasta täytettäisiin valmiiksi edellisen
käynnin perusteella potilaan liitännäissairaudet, verenpainelääkitys ja mahdolliset haitta-
vaikutukset. Nämä tiedot eivät luultavasti muutu käyntien välillä huomattavasti.
Terveydenhoidon ammattilaisen työtä myös helpottaisi se, jos potilas voisi syöttää osan
tiedoista itse kotonaan tai vastaanotolla odotellessaan. Suurin haaste potilaiden ottamisessa
mukaan prosessiin on sen edellyttämä ylläpidollinen päivystys virka-aikana. Jonkun on
ohjattava potilaita järjestelmän käytössä, korjattava virheellisiä syöttöjä ja uusittava
unohtuneita kirjautumistunnuksia. Tästä voidaan tosin välttyä valikoimalla järjestelmää
käyttämään vain potilaat, jotka ovat tottuneita tietokoneen käyttäjiä ja antamalla heillekin
käyttöön esimerkiksi kertakäyttötunnukset verenpainekortin yhteyteen kirjoitettuna.
Potilaalle avattava rajapinta terveysjärjestelmiin ei ole aivan uusi ajatus. Esimerkiksi
Kanta.fi -tietojärjestelmäpalvelussa pankkitunnuksilla kirjautunut potilas voi lukea sai-
rauskertomuksiaan ja voimassa olevia sähköisiä reseptejään. Varsinais-Suomen neuvoloissa
on myös käytössä MediWaren iPana-palvelu, jossa lasta odottava voi kotona täydentää
raskauden esitiedot järjestelmään neuvolaa ja synnytyssairaalaa varten.
4.2.3 Hallintajärjestelmien luominen
Järjestelmän siirtyessä pilotointivaiheesta laajempaan käyttöön on sen rinnalle luotava
hallintajärjestelmiä. Näihin järjestelmiin on pääsy erillisillä ylläpitäjillä, jotka voivat esimer-
kiksi paikallisesti terveyskeskuksessa luoda niiden avulla käyttäjätunnuksia järjestelmään
ja korjata virheellisiä syöttötietoja tietokantaan päätyneestä potilastiedosta.
4.3 Tulevaisuus
Kohonneen verenpaineen hoidonohjausjärjestelmä on pilotoinnin jälkeen kypsä siirtymään
varsinaiseen potilaskäyttöön, kun vaan tarkoitusta varten löydetään sopiva yhteistyökump-
pani. Vaikka järjestelmä onkin suunniteltu helppokäyttöiseksi, on sen käytössä kuitenkin
opastettava terveydenhuollon ammattilaisia ennen käyttöönottoa. Järjestelmän käyttöko-
kemuksia ja kehitystoiveita on myös syytä kuunnella sen käyttökokemuksen kasvaessa.
Kun järjestelmällä on tarpeeksi käyttäjiä, on syytä selvittää sen teho ja hyödyllisyys.
Tällöin voidaan tutkia järjestelmän puitteissa ja ilman sitä potilaan verenpaineen kehit-
tymistä, Käypä hoito -suosituksessa pitäytymistä ja verenpainepotilaan hoidon kustan-
nustehokkuutta. Jos hoidonohjausjärjestelmä kykenee parantamaan verenpainepotilaan
hoitotasapainoa ja alentamaan terveydenhuollon kustannuksia, kannattaa sen käyttöä
lisätä sairaanhoitopiirin terveyskeskuksissa tähdäten kansalliseen levitykseen.
30
Lähteet
Ahola, T. L., Kantola, I. M., Maki, J., Reunanen, A. ja Jula, A. M. Adding a low-dose
antihypertensive regimen would substantially improve the control of hypertension and
reduce cardiovascular morbidity among uncomplicated hypertensive patients. Eur J Prev
Cardiol, 19(4):712–722, Aug 2012.
Anchala, R., Kaptoge, S., Pant, H., Di Angelantonio, E., Franco, O. H. ja Prabhakaran,
D. Evaluation of effectiveness and cost-effectiveness of a clinical decision support system
in managing hypertension in resource constrained primary health care settings: results
from a cluster randomized trial. J Am Heart Assoc, 4(1):e001213, Jan 2015.
Berger, A. Oscillatory Blood Pressure Monitoring Devices. BMJ, 323(7318):919, 2001.
How does it work?
Duodecim. Kohonnut verenpaine, 2014. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
Verenpaine yhdistys ry:n asettama työryhmä. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi.
Forsius, A. Käytännön verenpainemittari satavuotias. Suomen Lääkärilehti, 18–19:2065,
1996.
Freemantle, N., Cleland, J., Young, P., Mason, J. ja Harrison, J. beta Blockade after
myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ, 318(7200):
1730–1737, Jun 1999.
James, P. A., Oparil, S., Carter, B. L., Cushman, W. C., Dennison-Himmelfarb, C.,
Handler, J., Lackland, D. T., LeFevre, M. L., MacKenzie, T. D., Ogedegbe, O., Smith,
S. C., Svetkey, L. P., Taler, S. J., Townsend, R. R., Wright, J. T., Narva, A. S. ja Ortiz,
E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:
report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC
8). JAMA, 311(5):507–520, Feb 2014.
Johansson, J. K., Puukka, P. J. ja Jula, A. M. Interarm blood pressure difference and
target organ damage in the general population. J. Hypertens., 32(2):260–266, Feb 2014.
Johansson, J. K., Puukka, P. J., Virtanen, R. ja Jula, A. M. Beat-to-beat, ambulatory
hour-to-hour, and home day-to-day variabilities in blood pressure, pulse pressure, and
heart rate in comparison with each other and with target-organ damage. Blood Press
Monit, 20(3):113–120, Jun 2015.
Kaplan, N. M., Victor, R. G. ja Flynn, J. T. Kaplan’s clinical hypertension. Philadelphia
: Wollters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins Health, cop., 10 edition, 2010. ISBN
9781605475035.
Kawamoto, K., Houlihan, C. A., Balas, E. A. ja Lobach, D. F. Improving clinical practice
using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features
critical to success. BMJ, 330(7494):765, Apr 2005.
Kernighan, B. W. What should an educated person know about computers? IEEE SSCS
News, 2008.
Koulu, M. ja Mervaala, E. Farmakologia ja toksikologia. Kustannusosakeyhtiö Medicina
Oy, 9. painos edition, 2013. ISBN 978-951-97316-4-3.
31
Law, M. R., Wald, N. J., Morris, J. K. ja Jordan, R. E. Value of low dose combination
treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ,
326(7404):1427, Jun 2003.
Lim, S. S., Vos, T., Flaxman, A. D., Danaei, G., Shibuya, K., Adair-Rohani, H., Amann,
M., Anderson, H. R., Andrews, K. G., Aryee, M., Atkinson, C., Bacchus, L. J., Bahalim,
A. N., Balakrishnan, K., Balmes, J., Barker-Collo, S., Baxter, A., Bell, M. L., Blore,
J. D., Blyth, F., Bonner, C., Borges, G., Bourne, R., Boussinesq, M., Brauer, M., Brooks,
P., Bruce, N. G., Brunekreef, B., Bryan-Hancock, C., Bucello, C., Buchbinder, R., Bull,
F., Burnett, R. T., Byers, T. E., Calabria, B., Carapetis, J., Carnahan, E., Chafe, Z.,
Charlson, F., Chen, H., Chen, J. S., Cheng, A. T., Child, J. C., Cohen, A., Colson, K. E.,
Cowie, B. C., Darby, S., Darling, S., Davis, A., Degenhardt, L., Dentener, F., Des Jarlais,
D. C., Devries, K., Dherani, M., Ding, E. L., Dorsey, E. R., Driscoll, T., Edmond, K.,
Ali, S. E., Engell, R. E., Erwin, P. J., Fahimi, S., Falder, G., Farzadfar, F., Ferrari, A.,
Finucane, M. M., Flaxman, S., Fowkes, F. G., Freedman, G., Freeman, M. K., Gakidou,
E., Ghosh, S., Giovannucci, E., Gmel, G., Graham, K., Grainger, R., Grant, B., Gunnell,
D., Gutierrez, H. R., Hall, W., Hoek, H. W., Hogan, A., Hosgood, H. D., Hoy, D., Hu,
H., Hubbell, B. J., Hutchings, S. J., Ibeanusi, S. E., Jacklyn, G. L., Jasrasaria, R., Jonas,
J. B., Kan, H., Kanis, J. A., Kassebaum, N., Kawakami, N., Khang, Y. H., Khatibzadeh,
S., Khoo, J. P., Kok, C., Laden, F., Lalloo, R., Lan, Q., Lathlean, T., Leasher, J. L.,
Leigh, J., Li, Y., Lin, J. K., Lipshultz, S. E., London, S., Lozano, R., Lu, Y., Mak, J.,
Malekzadeh, R., Mallinger, L., Marcenes, W., March, L., Marks, R., Martin, R., McGale,
P., McGrath, J., Mehta, S., Mensah, G. A., Merriman, T. R., Micha, R., Michaud, C.,
Mishra, V., Mohd Hanafiah, K., Mokdad, A. A., Morawska, L., Mozaffarian, D., Murphy,
T., Naghavi, M., Neal, B., Nelson, P. K., Nolla, J. M., Norman, R., Olives, C., Omer, S. B.,
Orchard, J., Osborne, R., Ostro, B., Page, A., Pandey, K. D., Parry, C. D., Passmore, E.,
Patra, J., Pearce, N., Pelizzari, P. M., Petzold, M., Phillips, M. R., Pope, D., Pope, C. A.,
Powles, J., Rao, M., Razavi, H., Rehfuess, E. A., Rehm, J. T., Ritz, B., Rivara, F. P.,
Roberts, T., Robinson, C., Rodriguez-Portales, J. A., Romieu, I., Room, R., Rosenfeld,
L. C., Roy, A., Rushton, L., Salomon, J. A., Sampson, U., Sanchez-Riera, L., Sanman, E.,
Sapkota, A., Seedat, S., Shi, P., Shield, K., Shivakoti, R., Singh, G. M., Sleet, D. A., Smith,
E., Smith, K. R., Stapelberg, N. J., Steenland, K., Stockl, H., Stovner, L. J., Straif, K.,
Straney, L., Thurston, G. D., Tran, J. H., Van Dingenen, R., van Donkelaar, A., Veerman,
J. L., Vijayakumar, L., Weintraub, R., Weissman, M. M., White, R. A., Whiteford, H.,
Wiersma, S. T., Wilkinson, J. D., Williams, H. C., Williams, W., Wilson, N., Woolf, A. D.,
Yip, P., Zielinski, J. M., Lopez, A. D., Murray, C. J., Ezzati, M., AlMazroa, M. A. ja
Memish, Z. A. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable
to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis
for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 380(9859):2224–2260, Dec 2012.
Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti, A., Bohm, M., Christiaens,
T., Cifkova, R., De Backer, G., Dominiczak, A., Galderisi, M., Grobbee, D. E., Jaarsma,
T., Kirchhof, P., Kjeldsen, S. E., Laurent, S., Manolis, A. J., Nilsson, P. M., Ruilope, L. M.,
Schmieder, R. E., Sirnes, P. A., Sleight, P., Viigimaa, M., Waeber, B., Zannad, F., Redon,
J., Dominiczak, A., Narkiewicz, K., Nilsson, P. M., Burnier, M., Viigimaa, M., Ambrosioni,
E., Caufield, M., Coca, A., Olsen, M. H., Schmieder, R. E., Tsioufis, C., van de Borne, P.,
Zamorano, J. L., Achenbach, S., Baumgartner, H., Bax, J. J., Bueno, H., Dean, V., Deaton,
C., Erol, C., Fagard, R., Ferrari, R., Hasdai, D., Hoes, A. W., Kirchhof, P., Knuuti, J., Kolh,
P., Lancellotti, P., Linhart, A., Nihoyannopoulos, P., Piepoli, M. F., Ponikowski, P., Sirnes,
P. A., Tamargo, J. L., Tendera, M., Torbicki, A., Wijns, W., Windecker, S., Clement,
D. L., Coca, A., Gillebert, T. C., Tendera, M., Rosei, E. A., Ambrosioni, E., Anker, S. D.,
32
Bauersachs, J., Hitij, J. B., Caulfield, M., De Buyzere, M., De Geest, S., Derumeaux,
G. A., Erdine, S., Farsang, C., Funck-Brentano, C., Gerc, V., Germano, G., Gielen, S.,
Haller, H., Hoes, A. W., Jordan, J., Kahan, T., Komajda, M., Lovic, D., Mahrholdt, H.,
Olsen, M. H., Ostergren, J., Parati, G., Perk, J., Polonia, J., Popescu, B. A., Reiner, Z.,
Ryden, L., Sirenko, Y., Stanton, A., Struijker-Boudier, H., Tsioufis, C., van de Borne, P.,
Vlachopoulos, C., Volpe, M. ja Wood, D. A. 2013 ESH/ESC guidelines for the management
of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur. Heart J., 34(28):2159–2219, Jul 2013.
Murray, M. D., Harris, L. E., Overhage, J. M., Zhou, X. H., Eckert, G. J., Smith, F. E.,
Buchanan, N. N., Wolinsky, F. D., McDonald, C. J. ja Tierney, W. M. Failure of
computerized treatment suggestions to improve health outcomes of outpatients with
uncomplicated hypertension: results of a randomized controlled trial. Pharmacotherapy,
24(3):324–337, Mar 2004.
Niiranen, T. J., Asayama, K., Thijs, L., Johansson, J. K., Hara, A., Hozawa, A., Tsuji, I.,
Ohkubo, T., Jula, A. M., Imai, Y. ja Staessen, J. A. Optimal number of days for home
blood pressure measurement. Am. J. Hypertens., 28(5):595–603, May 2015.
Ogedegbe, G. ja Pickering, T. Principles and techniques of blood pressure measurement.
Cardiol Clin, 28(4):571–586, Nov 2010.
O’Sullivan, D., Fraccaro, P., Carson, E. ja Weller, P. Decision time for clinical decision
support systems. Clin Med, 14(4):338–341, Aug 2014.
Pelkonen, O., Ruskoaho, H., Hakkola, J., Huupponen, R., MacDonald, E., Moilanen, E.,
Pasanen, M., Scheinin, M. ja Vähäkangas, K. Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia.
Duodecim, 4. painos edition, 2014. ISBN 978-951-65626-4-6.
Skolnik, N. S., Beck, J. D. ja Clark, M. Combination antihypertensive drugs: recommen-
dations for use. Am Fam Physician, 61(10):3049–3056, May 2000.
Soleimani, M. Insulin resistance and hypertension: new insights. Kidney Int., 87(3):
497–499, Mar 2015.
Whitworth, J. A., Williamson, P. M., Mangos, G. ja Kelly, J. J. Cardiovascular consequences
of cortisol excess. Vasc Health Risk Manag, 1(4):291–299, 2005.
33