Henna Petäjäniemi IDIOPAATTINEN LEUKANIVELTEN RESORPTIO ORTOGNAATTISKIRURGISEN HOIDON YHTEYDESSÄ Syventävien opintojen kirjallinen työ Kevätlukukausi 2021 Turun yliopiston laatujärjestelmän mukaisesti tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck -järjestelmällä. Henna Petäjäniemi IDIOPAATTINEN LEUKANIVELTEN RESORPTIO ORTOGNAATTISKIRURGISEN HOIDON YHTEYDESSÄ Syventävien opintojen kirjallinen työ Turun yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Hammaslääketieteen laitos, purentafysiologia Kevätlukukausi 2021 Ohjaaja EHL Jaana Malmberg Asiantuntijatarkastaja EHL Meira Lääveri TURUN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta PETÄJÄNIEMI, HENNA: Idiopaattinen leukanivelten resorptio ortognaattiskirurgisen hoidon yhteydessä Syventävien opintojen kirjallinen työ, sivumäärä 40, liitesivumäärä 8. Purentafysiologia Maaliskuu 2021 Idiopaattinen leukanivelten resorptio on harvinainen paikallisesti esiintyvä tila, joka aiheuttaa muutoksia subartikulaarisessa luussa mandibulan fossassa ja/tai kondyylissa symmetrisesti molemmin puolin. Ortognaattinen kirurgia on monien tutkimusten mukaan yleinen riskitekijä idiopaattiselle resorptiolle. Tämä syventävä opinnäytetyö käsittelee hammaslääkärin näkökulmasta yleisesti leukanivelten resorptiotyyppejä painottuen idiopaattisen resorptioon. Lisäksi työssä käsitellään yleisesti ortognaattista kirurgiaa sekä pohditaan idiopaattisen kondyylien resorption yhteyttä ortognattiskirurgiseen hoitoon. Syventävä opinnäytetyö on kirjallisuuskatsaus, jonka lähteinä on käytetty etupäässä PubMed/Medline tietokantaa. Lisäksi katsauksessa on käytetty myös Terveysporttia, Käypä hoito -suosituksia ja hammaslääketieteellistä kirjallisuutta. Tutkimuksien mukaan ortognaattisella kirurgialla näyttäisi olevan selvä yhteys idiopaattisen leukanivelten resorption kanssa. Etenkin bilateraalisen sagittaalisen osteotomian (BSSO) läpi käyneillä potilailla on monien tutkimuksien mukaan korkea relapsiaste, kun idiopaattinen resorptio aiheuttaa muutoksia leukanivelissä. Idiopaattisen kondyylien resorption etiologiaa olisi tarpeen tutkia lisää, jotta saataisiin parempi ymmärrys ilmiön patofysiologian taustasta. Näin myös pystyttäisiin mahdollisesti määrittämään kondyylien resorption hoitotavalle parempi menettelytapa erilaisten potilastyyppien hoidossa. Asiasanat: idiopaattinen kondyylien resorptio, ortognaattinen kirurgia SISÄLLYS 1 JOHDANTO .................................................................................................................................................................. 1 2 LEUKANIVELTEN ANATOMIA ............................................................................................................................... 3 3 LEUKANIVELTEN RESORPTIO ................................................................................................................................ 6 3.1 OSTEOARTRIITTI JA -ARTROOSI .................................................................................................................................................. 6 3.2 NIVELREUMA ................................................................................................................................................................................. 6 3.3 JUVENIILI IDIOPAATTINEN ARTRIITTI ELI LASTENREUMA ...................................................................................................... 7 3.4 NIVELPSORIAASI ........................................................................................................................................................................... 8 3.5 REAKTIIVINEN ARTRIITTI ............................................................................................................................................................ 9 3.6 TRAUMAATTINEN ARTRIITTI ...................................................................................................................................................... 9 4 IDIOPAATTINEN LEUKANIVELTEN RESORPTIO .......................................................................................... 11 4.1 MÄÄRITELMÄ .............................................................................................................................................................................. 11 4.2 MEKANISMIT ............................................................................................................................................................................... 12 4.3 RISKITEKIJÄT ............................................................................................................................................................................... 13 4.4 YLEISYYS JA ILMAANTUVUUS ..................................................................................................................................................... 14 4.5 HOITOMENETELMÄT .................................................................................................................................................................. 15 5 ORTOGNAATTINEN KIRURGIA JA SEN YHTEYS IDIOPAATTISEEN LEUKANIVELTEN RESORPTIOON .................................................................................................................................................................. 18 5.1 ORTOGNAATTINEN KIRURGIA ................................................................................................................................................... 18 5.1.1 YLÄLEUAN KIRURGIA .............................................................................................................................................................. 18 5.1.2 ALALEUAN KIRURGIA .............................................................................................................................................................. 19 5.1.3 3D-MALLINNUS ORTOGNAATTISEN KIRURGIAN TUKENA SEKÄ LEIKKAUKSESSA KÄYTETTÄVÄT VÄLINEET JA OSTEOTOMIALINJOJEN KIINNITYSMENETELMÄT............................................................................................................................... 19 5.2 RISKITEKIJÄT IDIOPAATTISELLE KONDYYLIEN RESORPTIOLLE ORTOGNAATTISEN KIRURGIAN JÄLKEEN ..................... 21 5.3. IDIOPAATTISTA LEUKANIVELTEN RESORPTIOTA ENNALTAEHKÄISEVÄT TEKIJÄT ORTOGNAATTISKIRURGISEN HOIDON JÄLKEEN ................................................................................................................................................................................... 25 6 POHDINTA ................................................................................................................................................................. 26 7 YHTEENVETO ........................................................................................................................................................... 28 LÄHTEET ............................................................................................................................................................................. 29 1 1 JOHDANTO Leukanivelten resorptiossa tapahtuu muutoksia subartikulaarisessa luussa mandibulan kondyy- lissa ja/tai fossassa, jolloin luukudos kuluu ja imeytyy verenkiertoon. Resorptioita voi esiintyä paikallisesti osteoartriittina, osteoartroosina, reaktiivisena tai traumaattisena artriittina. Lisäksi systeemisessä sairaudessa voi esiintyä leukanivelten resorptiota, kuten nivelreumassa, sklerodermassa, punahukassa ja nivelpsoriaasiksessa. (Mitsimponas ym. 2018.) Idiopaattisen kondyylien resorption lisäksi tässä työssä käsitellään leukanivelten anatomiaa ja toimintaa. Katsauksessa käsitellään myös yleisimpiä leukanivelten resorptioita aiheuttavia pa- tologioita, sillä näiden tautitilojen tunteminen ja tunnistaminen helpottaa diagnoosin selvittä- misessä. Tässä työssä on käsitelty seuraavia leukanivelten resorptiota aiheuttavia tiloja: osteoartiitti ja -artroosi, nivelreuma, juveniili idiopaattinen artriitti, nivelpsoriaasi, reaktiivinen artriitti ja traumaattinen artiitti. Idiopaattinen leukanivelten resorptio (ICR eli Idiopathic Condylar Resorption) on harvinainen muoto paikallisesti esiintyvistä resorptioista. Tila on hyvin tunnettu, mutta sen etiologia on tun- tematon. Idiopaattinen kondyylien resorptio on yleensä bilateraalinen ja symmetrinen. (Alsabban ym. 2018.) Leukanivelten resorptiota voi muutoin esiintyä myös vain toisessa ni- velessä. Idiopaattista kondyylien resorptiota on parhaiten kuvattu paikallisena patologisena häi- riönä tempomandibulaarisen nivelen syyruston ja ruston alaisen luun hajoamisen ja muodostu- misen välillä (Hatcher, 2013). Toisin sanoen luuta hajottavat osteoklastit ovat aktiivisempia kuin luuta muodostavat osteoblastit. Tila johtaa kondyylien luumassan menetykseen, mandibulan ramuksen pituuden lyhenemiseen, avopurentaan sekä jyrkkään mandibulaari- ja okklusaalitason väliseen kulmaan (Mercuri ym. 2020). Kondylaarinen resorptio voi vaikuttaa oikomishoidossa oleviin ja ortognaattiskirurgista hoitoa läpikäyviin potilaisiin. Tämä voi johtaa purennan epävakauteen, purentaelimistön toimintahäi- riöihin, kipuun sekä huonoihin ylä- ja alaleuan skeletaalisiin suhteisiin. (Alsabban ym. 2018.) Sitä voi ilmetä joko bilateraalisen sagittaalisen osteotomian (BSSO), bimaksillaarikirurgian tai jopa LeFort osteotomian jälkeen (Hoppenreijs ym. 1998,1999, Kerstens ym. 1990). Tässä työssä pohditaan lisäksi kuinka yleistä idiopaattinen resorptio on ortognaattiskirurgisen hoidon yhteydessä. Ortognaattisen kirurgian osalta myös selvitetään, kuinka suuri vaikutus leu- kojen kirurgisella siirrolla on leukanivelten ja nivelkuoppien luisiin rakenteisiin. Toisin sanoen 2 ortognaattinen leukojen siirto voi aiheuttaa kondyylin pään aseman muutoksen suhteessa nivel- kuoppaan, joka puolestaan voi saada aikaan toiminnan häiriintymisen, ja näin ollen voi vaikut- taa myös luisten rakenteiden uudelleenmuotoutumiseen. 3 2 LEUKANIVELTEN ANATOMIA Leukanivel (articulatio temporomandibularis) eli temporomandibulaarinen nivel on mandibulan ja temporaaliluun välillä. Mandibulan kondyyli (processus condylaris) kiinnittyy temporaaliluun fossa mandibularikseen ja tuberculum articularikseen – ja rustoinen nivellevy diskus (discus articularis) estää näiden luiden suoran kosketuksen toisiinsa. Diskuksen muoto määräytyy mandibulan fossan ja kondyylin morfologian mukaan. Normaalin liikkeen aikana diskus on joustava ja pystyy adaptoitumaan toiminnallisiin vaatimuksiin säilyttäen rakenteensa. Leukaniveleen kohdistuva haitallinen kuormitus tai nivelen rakenteelliset muutokset voivat kuitenkin muuttaa myös diskuksen morfologiaa. (Okeson 2012.) Leukanivelellä on kaksi erillistä liikettä: rotaatio- ja liukuliike. Kun suu avataan ja hampaat erkanevat toisistaan muutaman millimetrin, tapahtuu kiertoliike leukanivelten alemmassa nivelontelossa. Kun kondyylin rotaatio alkaa, diskus liikkuu anteriorisesti liikkeen mukana. Leuan auetessa suuremmaksi kiertoliike jatkuu, mutta rotaation lisäksi leukanivelten liikkee- seen tulee anteriorista liukua. Liuku tapahtuu diskuksen ja temporaaliluun yläpuolella. (Brand ym. 2014.) Koko leukaniveltä ympäröi sidekudoksinen nivelkapseli (capsula articularis), joka kiinnittyy tuberculum articularikseen ja kondyyliin (Brand ym. 2014). Diskus kiinnittyy nivelkapselin si- säpintaan jakaen nivelen ylempään ja alempaan nivelonteloon. Molempia nivelonteloita ver- hoaa endoteliaalisolukerros, joka tuottaa synoviaalinestettä onteloihin. Synoviaalinesteellä on leukanivelissä kaksi tärkeää tehtävää: se huolehtii diskuksen, ligamenttien ja rustopinnan me- taboliasta sekä toimii liukastavana aineena ja vähentää kitkaa nivelpintojen välillä. (Okeson 2012.) Ligamentit eli nivelsiteet ovat tärkeässä roolissa suojaten leukanivelten rakenteita. Nivelsiteet muodostuvat sidekudoksesta, ja ne pysyvät tietyn pituisena eivätkä veny. Jos kuitenkin laaja voima kohdistuu nivelsiteisiin äkisti tai pitkällä aikavälillä, voivat ligamentit pidentyä ja ai- heuttaa patologisia muutoksia nivelessä. Nivelsiteet voidaan jakaa toiminnallisiin nivelsiteisiin, joita ovat kollateraali- ja kapseliligamentit sekä temporomandibulaariset ligamentit. Lisäksi leukanivelrakenteiden apuligamenteiksi voidaan myös lukea sphenomandibulaariset ja stylo- mandibulaariset ligamentit. (Okeson 2012.) 4 Kollateraaliligamentit kiinnittyvät diskuksen mediaaliseen ja lateraaliseen reunaan ja toisesta päästään kondyyliin. Nämä nivelsiteet jakavat nivelen ylempään ja alempaan nivelonteloon yh- dessä diskuksen kanssa. Kollateraaliligamentit sallivat myös diskuksen passiivisen liikkumisen kondyylin mukana anteriorisesti ja posteriorisesti kierto- ja liukuliikkeen aikana. Kapseli- ligamentit puolestaan ympäröivät temporomandibulaarista niveltä. Ne kiinnittyvät superiorisesti temporaaliluun mandibulaariseen fossaan ja tuberculum articulareen ja inferiorisesti kondyylin kaulaan. Kapseliligamentit yhdessä estävät mediaalisia, lateraalisia ja inferiorisia dislokoivia voimia. Nivelsiteillä on myös tärkeä tehtävä ympäröidä leukaniveltä ja samalla sulkea nivelrakenteen sisään synoviaalineste. Temporomandibulaariset nivelsiteet voi- daan jakaa ulompaan vinoon ja sisempään horisontaaliseen osaan. Vino ulompi ligamentin osa ulottuu temporaaliluun tuberculum articularesta ja processus zygomaticumista kiinnittyen kon- dyylin kaulan ulkosyrjään sivulle. Ne estävät leukanivelten liian suurta avausliikettä. Sisempi horisontaalinen osa kiinnittyy myös temporaaliluun tuberculum articulareen ja processus zygomaticumiin, mutta kulkeekin diskuksen takaosaan ja kondyylin pään lateraalisivuun. Tämän nivelsiteen tehtävä on puolestaan estää kondyylin ja diskuksen posteriorista liikettä. Apuligamenteista sphenomandibulaarinen ligamentti kulkee sphenoidaaliluun spinasta mandibulan sisäpuolelle lingulaan. Toinen, stylomandibularinen ligamentti, kiinnittyy tempo- raaliluun processus styloideuksesta mandibulan anguluksen sisäsyrjään. Spheno- mandibulaarinen ligamentti ei osallistu merkittävästi alaleuan avausliikkeen rajoittamiseen – sen sijaan se estää mandibulan liiallista protruusioliikettä. (Okeson 2012.) Puremalihaksiin voidaan lukea m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis ja m. pterygoideus lateralis. Nämä kaikki ovat parillisia lihaksia ja niitä hermottaa kolmoishermo eli n. trigeminus. Tarkemmin puremalihaksia hermottaa n. trigeminuksen haaran n. mandibulariksen motorinen osa. Leukaniveltä puolestaan hermottaa etupäässä n. mandibulariksesta haarautuva n. auriculotemporalis. Moni verisuoni leukanivelen ympärillä ravitsee sitä – ja pääverisuonet alueella ovat a. temporalis superficial, a. meningea medialis ja a. maxillaris. Näistä pinnallinen ohimovaltimo suonittaa leukanivelen takaosaa, keskimmäinen aivovaltimo etuosaa ja yläleuan valtimo alaosaa. Muita tärkeitä arterioita alueella ovat a. auricularis profunda, a. tympanis anterior ja nousevat pharyngeaaliset eli kurkunpään valtimot. (Okeson 2012.) Suuta sulkevia lihaksia ovat m. masseter, m. temporalis ja m. pterygoideus medialis. M. mas- seter on vahva lihas, joka lähtee arcus zygomaticuksesta ja kiinnittyy mandibulan ramuksen 5 alareunaan. Lisäksi m. masseter osallistuu protruusioon. M. temporalis kiinnittyy kallon late- raaliseen osaan linea temporalikseen ja kulkee processus coronoideukseen. Suun sulkemis- liikkeen lisäksi m. temporalis osallistuu retruusioon. M. pterygoideus medialis lähtee processus pterygoideuksesta ja kiinnittyy leukakulmaan ja ramukseen. M. pterygoideus medialis osallis- tuu myös m. masseterin tapaan suun sulkemiseen ja protruusion. (Okeson 2012.) Suun avausliikkeestä vastaavat m. digastricus, josta tuonnempana, sekä m. pterygoideus lateralis, joka voidaan puolestaan jakaa kahteen osaan: alempaan ja ylempään. Alempi osa kiin- nittyy spenoidaaliluun processus pterygoideukseen ja toisesta päästään mandibulan kondyyliin processus condylarikseen. Alempi osa osallistuu protruusioon ja leuan sivuliikkeisiin siten, että sivuliikkeissä aktiivinen puoli on liikkeen suuntainen, poispäin keskiviivasta suuntautuva laterotruusiopuoli. Mediotruusio tapahtuu puolestaan vastakkaisessa leukanivelessä, joka liik- kuu kohti keskiviivaa. M. pterygoideus lateraliksen ylempi osa lähtee spenoidaaliluun yläsii- vestä ja kiinnittyy toisesta päästään diskukseen ja kondyylin kaulaan. Ylempi osa osallistuu suun avausliikkeeseen alkuvaiheessa siirtäen alaleukaa ja diskusta anteriorisesti. (Okeson ym. 2012.) M. digastricusta ei varsinaisesti lasketa kuuluvaksi puremalihaksiin, mutta sillä on tärkeä teh- tävä alaleuan toiminnassa, sillä se osallistuu suun avausliikkeeseen painovoiman lisäksi. M. digastricus jakautuu kahteen osaan: takimmaiseen (posteriorinen) ja etummaiseen (anteriorinen) osaan – ja näitä osia yhdistää välijänne. Takaosa kiinnittyy temporaaliluun processus mastoideukseen ja kulkee hyoidaali- eli kieliluuhun. Etuosa puolestaan lähtee hyoidaaliluusta kiinnittyen mandibulan fossa digastricukseen. M. digastricuksen lisäksi supra- ja infrahyoidaalilihakset osallistuvat suun avausliikkeeseen. Suprahyoidaalilihaksiin kuuluvat m. geniohyoideus, m. mylohyoideus ja m. stylohyoideus. (Okeson 2012.) Infrahyoidaali- lihaksiin kuuluvat m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus ja m. omohyoideus. 6 3 LEUKANIVELTEN RESORPTIO 3.1 Osteoartriitti ja -artroosi Osteoartriitti on tunnetuin muoto artriitista eli nivelen tulehduksesta, joka vaikuttaa leukanive- liin. Tila tunnetaan myös degeneratiivisena leukanivelten sairautena. Tunnetuin etiologinen te- kijä on leukanivelten mekaaninen ylirasitus. Kun tarkkaa syytä osteoartriitille ei tiedetä, puhu- taan primaarisesta nivelrikosta. Mekaaninen ylirasitus voi olla myös seurausta palautumatto- masta anteriorisesta diskusdislokaatiosta tai retrodiskiitista, jolloin puolestaan puhutaan sekun- daarisesta nivelrikosta. Vaikka tila ei ole tulehduksellinen, se kuitenkin heikentää nivelpäätä ja luun pintaa. Tila muuttuu osteoartroosiksi, kun luumuutos nivelessä on stabiloitunut. (Okeson 2012.) Osteoartriittiin ja -artroosiin liittyy usein toispuoleinen jatkuva nivelkipu etenkin alaleukaa lii- kuttaessa. Kivun on myös havaittu pahenevan iltapäivää ja iltaa kohti. Diagnoosi varmistetaan usein radiologisesti, jolloin havaitaan subartikulaarisessa luussa kondyylin päissä ja/tai fossissa muutoksia, joita ovat osteoartriitissa kondyylin eroosio ja resorptio sekä osteoartroosissa pin- tojen tasoittuminen. (Okeson 2012.) Osteoartiriitin kehittymisessä on havaittu olevan kolme vaihetta. Potilaista 80 % käy läpi kaikki nämä vaiheet. Ensimmäisenä esiintyy leukanivelen naksumista ja jumiutumista ilman kipua tai kivun kanssa. Toisessa vaiheessa esiintyy lisäksi suun avaamisen vaikeutta, lukkiutumista liik- keen aikana sekä kipua. Viimeisessä vaiheessa kipu vähenee ja leukanivelissä esiintyy rahinaa. Hoitoa suunniteltaessa onkin huomioitava, missä vaiheessa potilaan sairaus on. Akuutti- vaiheessa hoitona ovat tulehduskipu- ja särkylääkkeet, lepo ja pehmeä ruokavalio. Stabilisaa- tiokiskot toimivat myös hoitokeinona vähentämään leukanivelten rasitusta. (Okeson 2012.) In- vasiivisempia hoitokeinoja vaikeissa tapauksissa ovat artrosenteesi (leukanivelen huuhtelu, artroskopia (nivelten tähystys), artroplastia (tekonivelleikkaus), osteotomia (luuhun kohdistuva kirurgia) sekä hyalynoraatti- tai glukokortikoidi-injektio nivelensisäisesti (Mercuri 2008). 3.2 Nivelreuma Nivelreuma on autoimmuunisairaus, jonka etiologia on tuntematon. Nivelreuman ilmenemi- seen on vahva geneettinen alttius, ja 50 %:lla sairastuneista ilmenee ongelmia myös leukanive- lissä (Okeson, 2012). Nivelreuman periytyvyys on noin 60 %, josta HLA-antigeenin (human 7 leucosyte antigen) osuus on noin 11–37 % (Kurko ym. 2013). HLA-antigeenin on myös huo- mattu olevan riskitekijänä vaikeassa ja nopeasti etenevässä parodontiitissa (Bolstad ym. 2020). Sairastumisikä nivelreumaan on tyypillisesti 65–70 vuotta, 60 % potilaista on kuitenkin alle 65- vuotiaita. Naisilla nivelreuma on yleisempi kuin miehillä, sillä sairastuneista 2/3 on naisia. Tu- pakoinnin on myös todettu lisäävän kaksinkertaisesti sairastumisriskiä. (Puolakka 2019.) Nivelreuman tulehdus alkaa synoviaalisesta kudoksesta ja leviää ympäröiviin sidekudoksiin, nivelpinnalle ja subartikulaariseen luuhun aiheuttaen kovakudoksen pinnan eroosion. Reumasta seuraa yleensä muutoksia molempiin leukaniveliin aiheuttaen vahvan posteriorisen kontaktin takahampaisiin ja etualueen avopurennan. Koska nivelreumaan kuuluvat aktiivi- ja remissio- vaiheen vaihtelut, tasapainoisen purennan saavuttaminen on haastavaa. (Okeson 2012.) Diagnoosiin pyritään pääsemään mahdollisimman varhain, jotta hoito voidaan aloittaa tehok- kaasti ja tila saadaan nopeasti remissioon. Tavoitteena on lääkehoidon aloittaminen ennen py- syvien eroosiovaurioiden ilmaantumista. Nivelreumadiagnoosia tehtäessä todetaan nivel- tulehdus, jota yleensä esiintyy useissa nivelissä symmetrisesti. Oireileva nivel on usein turvon- nut ja siinä voi esiintyä aamujäykkyyttä ja liikearkuutta. Lääkehoitona ovat tyypillisesti metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieniannoksinen glukokortikoidi, jotta saa- vutetaan remissio 3–6 kuukauden aikana. (Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015.) Jos moni- lääkehoidolla ei saada hoitovastetta, voidaan nivelreumaa hoitaa biologisilla lääkkeillä tai JAK- estäjillä eli januskinaasin estäjillä (Puolakka 2019). Nivelreuman lääkehoitoa jatketaan remis- sion saavuttamisen jälkeen, sillä yleensä oireet palaavat lääkityksen loppuessa. Lääkitystä voi- daan kuitenkin vähentää, jos potilaan nivelreuma on ollut vuosia oireettomana. Reumapotilaista 10–15 % voi päästä lääkkeettömään remissiovaiheeseen. (Nivelreuma: Käypä hoito -suositus 2015.) 3.3 Juveliini idiopaattinen artriitti eli lastenreuma Juveliini idiopaattinen artriitti on lapsuusajan yleisin krooninen reumatauti, jonka etiologia on tuntematon. Diagnoosin kriteerit ovat tilan puhkeaminen alle 16-vuotiaalla ja niveltulehduksien esiintyminen yli kuuden viikon ajan. ILAR (International League of Associations for Rheumatology) on luokitellut juveniilin idiopaattisen artriitin seitsemään alaryhmään, jotka ovat oligoartriitti, seropositiivinen polyartriitti, seronegatiivinen polyartriitti, yleisoireinen artriitti, entesiitteihin (nivelsiteiden ja jänteiden kiinnityskohta) liittyvä artriitti, juveniili psori- aasiartriitti ja erilaistumaton artriitti. (Barut ym. 2017.) 8 Oligoartriittia esiintyy noin 50 %:lla kaikista potilaista, ja se on siten yleisin juveniilin idiopaat- tisen artriitin muodoista. Tila alkaa yleensä polven tai nilkan nivelistä, ja yhteensä tulehtuneita niveliä on 1–4. Seronegatiivista polyartriittia esiintyy noin 30 %:lla kaikista potilaista, ja tässä muodossa isojen nivelten lisäksi niveltulehduksia esiintyy myös usein leukanivelissä ja kaula- rangassa. Enstesiitteihin liittyvää artriittia on noin 10 %:lla kaikista potilaista, ja sitä esiintyy alaraajojen isoissa nivelissä tai SI-nivelissä (art. sacroiliaca). SI-nivel muodostuu ristiluun (os. sacrum) ja suoliluun (os. ilium) välille. Seropositiivista polyartriittia esiintyy vain alle 5 %:lla potilaista, ja se luokitellaan samaksi taudiksi kuin aikuisten seropositiivinen nivelreuma. (Lahdenne 2018.) Juveniilin idiopaattisen artriitin ensimmäiset oireet ovat yleensä aamujäykkyys ja ontuminen. Turvotusta, liikerajoitusta ja arkuutta havaitaankin usein nilkassa, polvessa tai lonkassa, mutta yläraajoissa voi myös esiintyä artriittia. Hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa, jossa tavoit- teena on lapsen normaalin kasvun turvaaminen sekä nivelten asentovirheiden ja vaurioiden eh- käisy. (Lahdenne 2018.) Hammaslääkärin on puolestaan hyvä huomioida leukojen, leukanivel- ten ja hampaiston kehityksen seuranta, sillä tila voi johtaa avopurentaan ja pienileukaisuuteen (Purentaelimistön toimintahäiriöt [TMD]: Käypä hoito -suositus, 2016). Lääkityksenä ovat ta- vallisesti metotreksaatti ja tarvittaessa tulehduskipulääke. Jos monoterapialla ei saada toivottua hoitotulosta, voidaan käyttää reumalääkkeiden osalta monilääkehoitoa tai vaihtoehtoisesti bio- logista lääkettä. Lisäksi voidaan tarvittaessa hoitaa anestesiassa artriittisia niveliä glukokorti- koidi-injektiolla. (Lahdenne 2018.) 3.4 Nivelpsoriaasi Nivelpsoriaasi on tulehduksellinen autoimmuunisairaus, jossa on samankaltaiset kliiniset oireet kuin nivelreumassa. Etiologia on myös tuntematon kuten nivelreumassa. Noin 6 %:lla psori- aasia sairastavilla potilailla ilmenee niveltulehduksia leukanivelissä. Koska psoriaasia sairastaa kuitenkin vain noin 1,6 % koko väestöstä, ei nivelpsoriaasi ole yleinen leukanivelalueen nivel- tulehduksista. (Okeson 2012.) Leukanivelissä koetaan yleensä palpaatio- ja liikearkuutta sekä rahinaa (Purentaelimistön toimintahäiriöt [TMD]: Käypä hoito -suositus, 2016). Psoriaasiin liit- tyy krooninen ihotulehdus, joka voi auttaa diagnoosin tekemisessä. Lisäksi erotusdiagnostisesti voidaan testata serologisesti negatiivinen RH-tekijä, koska nivelreumassa RH-tekijä on positii- vinen. (Okeson 2012.) 9 Psoriaasin hoito on sama kuin nivelreumassa. Jos kuitenkin niveloireita ilmenee myös temporomandibulaarisissa nivelissä, fysioterapian avulla voidaan auttaa oireiden hoidossa. Esi- merkiksi kevyet alaleuan liikeharjoitukset ovat leukanivelten liikkuvuudelle tärkeitä, sillä pso- riaasi voi johtaa nivelten hypomobiliteettiin. Joskus myös kostea lämpö ja ultraäänihoito voivat helpottaa oireita ja lisätä nivelten liikkuvuutta. Lisäksi tulehduskipulääkkeistä voi olla apua oireiden hoidossa. (Okeson 2012.) 3.5 Reaktiivinen artriitti Joskus leukanivelen tulehtumisen voi saada aikaan muualla elimistössä alkanut infektio. Reak- tiivista artriittia esiintyy mono- tai oligoartriittina yleensä alaraajoissa (Schmitt ym. 2017). Yleisimmät aiheuttajabakteerit ovat yersiniat, salmonellat, shigella, kambylobakteerit, gono- kokki ja klamydia. Tulehdus alkaa usein akuutisti 1–3 viikkoa infektioon sairastumisen jälkeen. Oireina ovat äkisti noussut kuume sekä CRP:n ja laskon suureneminen. (Meurman 2019.) Re- aktiivista artriittia hoidetaan antibiooteilla, tulehduskipulääkkeillä ja paikallisesti kortisoni-in- jektioiden avulla (Selmi ym. 2014). Reaktiivista artriittia esiintyy yleensä 20–40-vuotiailla nuorilla aikuisilla, ja se on lapsilla har- vinainen. Molemmilla sukupuolilla esiintyy reaktiivista artriittia yhtä paljon, kun kyseessä on gastrointestinaalinen infektio. Mikäli aiheuttaja on Chlamydia trachomatis, esiintyy niveltuleh- dusta enemmän miehillä. (Selmi ym. 2014.) Lisäksi on todettu, että 50–80 %:lla sairastuneista on positiinen HLA-B27 (human leukocyte antigen) alleeli (Schmitt ym. 2017). HLA-B27- kudosantigeeni kertoo spondylartriittien periytymistaipumuksesta ja alttiudesta reaktiiviseen artriittiin ja selkärankareumaan. Tämä ei kuitenkaan kerro riskistä sairastua tautiin eikä sitä testata ilman kliinisiä oireita. (Lousujärvi 2018.) 3.6 Traumaattinen artriitti Kun kondyyli vastaanottaa yhtäkkisen makrotrauman, voi trauma aiheuttaa muutoksia sub- artikulaarisessa luussa. Muutokset voivat saada aikaan tulehdusreaktion leukanivelessä, joka voi puolestaan aiheuttaa muutoksia purennassa. Tästä voi aiheutua potilaalle jatkuvaa nivelsär- kyä, jotka korostuvat leuan liikkeissä. Lisäksi suun avaus voi olla rajoittunut kivusta johtuen. (Okeson 2012.) 10 Makrotrauma voidaan jakaa kahteen luokkaan: suoraan ja epäsuoraan. Suora makrotrauma voi olla esimerkiksi isku alaleukaan. Jos trauma tapahtuu silloin, kun hampaat ovat erillään toisis- taan, kondyyli voi mennä sijoiltaan. Leukanivelen ligamentit normaalisti vastustavat leukanive- liin kohdistuvia yhtäkkisiä voimia. Jos voima on tarpeeksi voimakas, voi ligamentit venyä vaa- rantaen normaalin diskuksen toiminnan suun liikkeissä. Jos trauma tapahtuu hampaiden ollessa yhdessä, hampaiden interkuspidaatio ylläpitää leuan asentoa vastustamalla nivelen sijoiltaan menoa. Vaikkakaan tämä trauman tyyppi ei välttämättä aiheuta ligamenttien venymistä, voi nivelen pinta vastaanottaa traumaattista kuormaa aiheuttaen häiriötä nivelpinnalle kondyyliin, fossaan tai diskukseen. Suora trauma voi olla myös lääkärin aiheuttama esimerkiksi intubaa- tion, viisaudenhampaiden poiston tai pitkien hammaslääkärikäyntien yhteydessä. Laaja suun aukaiseminen, kuten haukottelu, voi myös aiheuttaa leukanivelen ligamenttien venymisen. Epä- suora trauma sen sijaan viittaa vammaan, joka voi tapahtua tempomandibulaariseen niveleen sekundaarisesti. Tällainen voi olla yhtäkkinen voima, kuten piiskaniskuvamma peräänajossa. Tällöin voima ei siis kohdistu alaleukaan suoraan. (Okeson 2012.) Mikrotrauma voi myös aiheuttaa traumaattista artriittia. Tällöin pieni toistuva voima aiheuttaa rasitusta leukaniveliä pitkällä aikavälillä. Kun kuormitus ylittää kudoksen funktionaalisen ra- jan, aiheuttaa se palautumattomia muutoksia leukanivelissä. Esimerkiksi bruksismi eli hampai- den narskuttelu voi aiheuttaa leukanivelissä tarpeetonta kuormitusta. Lisäksi mikrotraumaa voi aiheuttaa epästabiili purenta, kun hampaat eivät ole interkuspidaatioasennossa tasapainossa. (Okeson 2012.) Hoitona traumaattiseen artriittiin ovat lepo ja leuan liikkeiden minimointi, pehmeä ruokavalio sekä tulehduskipulääkkeet. Jos oireet eivät lievene 7–10 päivän aikana, tulee harkita fysiotera- piaa esimerkiksi ultraäänihoidon muodossa. Lisäksi stabilisaatiokiskot ovat indikoitu, jos esiin- tyy bruksismia tai pureskelu aiheuttaa kipua. (Okeson 2012.) Bruksismin aiheuttamassa mik- rotraumassa purentakiskohoitoa voidaan jopa pitää välttämättömänä, sillä muuten artriitti voi uusiutua herkästi (Purentaelimistön toimintahäiriöt [TMD]: Käypä hoito -suositus, 2016). 11 4 IDIOPAATTINEN LEUKANIVELTEN RESORPTIO 4.1 Määritelmä Idiopaattinen leukanivelten resorptio (idiopathic condylar resorption, ICR) on vakava muoto dysfuktionaalisesta remodellisaatiosta tempomandibulaarisessa nivelessä. ICR on harvinainen, mutta hyvin tunnettu tila. Se määritellään leukanivelten morfologian progressiivisena muutok- sena kuin myös luumassan menetyksenä. Etiologia on tuntematon ja toimintahäiriö on yleensä bilateraalinen ja symmetrinen. (Alsabban ym. 2018.) Idiopaattisen leukanivelten resorption on myös kuvattu olevan ei-tulehduksellinen degeneratiivinen toimintahäiriö, joka hajottaa leuka- nivelen syyrustoa ja ruston alaista luuta (Chamberland, 2019). Idiopaattinen leukanivelten resorptio todetaan kliinisesti ja kuvantamisen avulla leukanivelten päiden volyymin pienenemisenä sekä ramuksen pituuden lyhenemisenä. Idiopaattista kondyy- lien resorptiota ilmenee joko progressiivisena alaleuan retruusiona puberteetin jälkeen tai ala- leuan hidastuneena kasvuna ennen puberteettia. (Alsabban ym. 2018.) Lisäksi potilaat, jotka käyvät läpi oikomishoitoa ja/tai ortognaattista kirurgiaa, saattavat kokea myös idiopaattista leu- kanivelten resorptiota. Tila aiheuttaa myös purennan epätasapainoa, tempomandibulaarisen ni- velten toimintahäiriöitä, kipua sekä ylä- ja alaleuan skeletaalista epäsuhdetta. (Arnett ym. 1996a,b.) Idiopaattinen resorptio kondyyleissa yleensä etenee hitaasti eli noin 1–1,5 mm vuodessa. Klii- ninen diagnosointi voi olla hitaan resorption vuoksi alkuvaiheessa haastavaa. Tilan edetessä voi potilaalla ilmetä kuitenkin seuraavia oireita: vaiheittain taaksepäin siirtyvä alaleuka (retruusio), etualueen avopurenta, posteriorisen eli takimmaisen kasvokorkeuden menetys, mandibulan kiertyminen myötäpäivään sekä retrognatia yhdessä tai ilman TMD-kipuja ja toimintarajoit- teita. (Chigurupati ym. 2018.) Retrognatiassa alaleuka on taaempana suhteessa yläleukaan. Oikomishoito ja ortognaattiskirurginen hoito vaikuttavat idiopaattisen kondyylien resorption ilmaantumiseen, ja näitä molempia potilastyyppejä tavataan terveydenhuollossa. Oikomis- hoidossa tai oikomishoidon retentiovaiheessa olevilla potilailla purenta on saatu hoidon avulla kuntoutettua, mutta suhteellisen lyhyen ajan sisällä purenta muuttuu ja idiopaattinen resorptio etenee kondyyleissa. Nämä potilaat ovat yleensä nuoria murrosikäisiä, mutta tila voi ilmetä myös kahdenkymmenen ikävuoden molemmin puolin. Ortognaattiskirurgisen hoidon läpikäy- neillä potilailla, joilla tätä ilmiötä esiintyy, puolestaan purenta alkaa muuttua epästabiiliksi 3– 12 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta, vaikka leikkauksen olisi alustavasti todettu onnistuneen. Relapsin määrä vaihtelee minimaalisesta muutoksesta jopa leikkausta edeltäneen tilanteen pa- lautumiseen. (Mercuri ym. 2020.) Sansare ym. (2015) kattavan aineistotutkimuksen mukaan ortognaattisella kirurgialla on todettu olevan korkein relapsiaste seurantajakson aikana verrat- tuna muihin idiopaattisen leukanivelten resorption hoitokeinoihin. 4.2 Mekanismit Idiopaattiselle leukanivelten resorptiolle on esitetty useita etiologisia syitä. Tunnetuimpia syitä tilan patologisille muutoksille ovat hormonivälitteinen teoria (hormonally mediated theory), avaskulaarinen nekroosi -teoria (avascular necrosis) ja dysfunktionaalinen remodellaatio - teoria. (Mitsimponas ym. 2018.) Hormonivälitteinen teoria liitetään erityisesti teinitytöillä puberteetin kasvuvaiheeseen, ja sen aiheuttamaan idiopaattiseen kondyylien resorptioon (Mitsimponas ym. 2018). Koska kondyy- lien resorptiota ilmenee yleensä naisilla, monet ajattelevat tilan patogeneesin liittyvän estrogee- niin (Gunson ym. 2009, Papadaki ym. 2007, Posnick ym. 2007, Moore ym. 1991, Wolford, 2001). Naisilla estrogeeni toimii välittäjänä ruston ja luun metaboliassa, ja estrogeeniresepto- rien olemassaolo on tunnistettu olevan mukana temporomandibulaarisen nivelen oireissa, kuten kipu, päänsärky, myofaskiaalinen kipu, krepitus ja naksuminen (Abubaker ym. 1993, Milam ym. 1987, Tsai ym. 1992). Estrogeenireseptorien määrän lisääntymisen ajatellaan johtavan lii- alliseen leukanivelten kuormittumiseen, joka puolestaan aiheuttaa synoviaalista hyperplasiaa ja kondyylien resorptiota. Lisäksi ligamenttien hajoaminen mahdollistaa nivellevyn siirtymisen anteriorisesti pois paikaltaan. (Mitsimponas ym. 2018.) Monet tutkimukset ovatkin osoittaneet, että synoviaalikudoksessa, diskuksessa ja naisten alaleuan kondyyleissa on korkean affiniteetin estrogeenireseptoreita (Abubaker ym. 1993, Aufdemorte ym. 1986, Milam ym. 1987). Lisäksi tutkimuksissa on todettu, että estrogeeni voi vaikuttaa tempomandibulaarisen nivelen metabo- liseen aktiivisuuteen (Gunson ym. 2012, Ng ym. 1999, Talwar ym. 2006, Yun ym. 2008). Toi- saalta, Nicolielo ym. (2017) tekemän systemaattisen lähdemateriaalitarkastelun perusteella estrogeenin vaikutus alaleuan kondyylien resorptioon on melko rajoitetusti todistettu. Avaskulaarinen nekroosi -teorian mukaan kondyyliin kohdistuu patologinen posteriorinen pu- ristusvoima, joka aiheuttaa pienten verisuonten supistumisen kondyylin retrodiskaalisissa ku- doksissa. Tällöin verenkierto heikentyy johtaen aseptiseen nekroosiin. (Chuong ym. 1993,1995, Schellhas ym. 1989.) 13 Arnett ym. kuvailivat ja selittivät ensimmäisenä dysfunktionaalisen remodellaatio -teorian (Arnett ym. 1996a,b, Mercuri 2008, Sansare ym. 2015). He ehdottivat, että tämä johtuu lisääntyneestä mekaanisesta jännityksestä tai isännän vähentyneestä sopeutumiskapasiteetista tempomandibulaarisen nivelen uudelleen muotoutumiseen eli remodellaatioon (Arnett ym. 1996a,b, Sansare ym. 2015). Kondyylien remodellaation syy on selvästi monitekijäinen – uu- delleen muotoutuminen perustuu kahden ryhmän tekijöiden vuorovaikutukseen, jotka ovat isännän sopeutumiskapasiteetti ja mekaaniset ärsykkeet. Funktionaaliselle remodellaatiolle on tunnuspiirteistä syystä riippumatta temporomandibulaarisen nivelrakenteiden sopeutuminen mekaaniselle rasitukselle. Funktionaalinen uudelleenmuotoutuminen säilyttää rakenteelliset suhteet antaen leukojen toimia normaalisti. Dysfunktionaaliseen remodellaatioon kuuluu puo- lestaan ylä- ja alaleuan sijainnin merkittävä muutos suhteessa toisiinsa. Tähän vaikuttaa isännän sopeutumiskyvyssä kolme aspektia: ikä sekä systeemiset ja hormonaaliset tekijät. Dysfunktio- naalinen remodellaatio voi kuitenkin myös saada alkunsa matalasta mekaanisesta kuormituk- sesta, joka voi syntyä esimerkiksi ortognaattisesta kirurgiasta, oikomishoidosta tai protetiikasta. Tila voi syntyä etenkin isännän sopeutumiskyvyn puutteista, diskusongelmista, purennan liial- lisista parafunktioista, makrotraumsta tai epävakaasta purennasta. Näistä epävakaa purenta on päätepiste dysfuktionaaliselle uudelleenmuotoutumiselle riippumatta alkuperäisestä kondyy- lien resorptiota aiheuttavasta tekijästä, sillä tämä stimuloi lisää leukanivelten muutosta huo- nompaan suuntaan. (Arnett ym. 1996b.) 4.3 Riskitekijät Idiopaattista leukanivelten resorptiota esiintyy yleensä nuorilla naisilla, sillä esiintymissuhde on naisilla miehiin verrattuna 9:1 (Chigurupati ym. 2018, Mitsimponas ym. 2018). Alsabbanin ym. (2018) tekemän katsauksen mukaan naisten suhde miehiin verrattuna on puolestaan 16:1 – eli kaikista leukanivelten idiopaattista resorptiota esiintyvistä tapauksista naisten osuus on 94 %. Yleensä tila ilmenee erityisesti 10–40-vuotiailla, mutta suurin esiintyvyys on nuorilla pu- berteetin kasvuvaiheessa olevilla tytöillä (Mitsimponas ym. 2018). Catherine ym. (2016) kat- sauksessa todetaan, että kondyylien idiopaattista resorptiota ortognaattisen kirurgian jälkeen ilmenee yleensä 14–50-vuotiailla naisilla. Naisia oli 87 % kaikista katsauksen leukanivelten resorptiota kärsivistä potilaista, vaikka neljässä tutkimuksessa ei eroteltu sukupuolijakaumaa. 14 Muita altistavia tekijöitä ovat kirjallisuuden mukaan suuri SN- ja mandibulaaritason välinen kulma ja Angle II luokan purentavirhe etualueen avopurennalla. Angle III luokan purentavir- heen yhteydessä idiopaattinen kondyylien resorptio on harvinaista (Mitsimponas ym. 2018.) SN- ja mandibulaaritasot ovat kefalometrisia tasoja. SN-taso muodostuu sella turcican keski- pisteen ja nasionin (frontaalisuturan anteriorisin piste) välille. Mandibulaarinen taso puolestaan piirtyy gonion-menton pisteiden välille, joista gonion on mandibulan ramuksen ja corpuksen yhdistävän muotoviivan keskikohta ja menton on mandibulan symfyysiksen alin piste. (Mitchell 2013.) Riskitekijät voidaan jakaa kahteen luokkaan, potilaaseen tai leikkaukseen liittyviin tekijöihin. Potilaaseen liittyviä riskitekijöitä ovat ikä, sukupuoli, fysiologia, lääkitys, mandubulan anato- mia, luun tiheys, systeemisairaudet ja purenta. Nuorten naisten Angle II luokan purenta, ala- leuan retrognatia, johon liittyy etualueen avopurenta, matala posteriorisen ja anteriorisen kasvo- korkeuden suhde ja kapea kondyylin kaulan kallistuskulma ovat muita suurempia riskitekijöitä idiopaattisen leukanivelien resorption kehittymiselle ortognaattiskirurgista hoitoa vaativilla po- tilailla. (Hoppenreijs ym. 1998, Hwang ym. 2004, Kerstens ym. 1990.) Kefalometrisesti an- teriorisen ja posteriorisen kasvokorkeuden skeletaalista suhdetta merkitään ANB-kulmalla, joka kuvaa maxillan ja mandibulan keskinäistä suhdetta. ANB-kulma muodostuu puolestaan kefalometristen tasojen välille, jotka ovat nasionista maxillan etureunaan ja nasionista mandi- bulan symfyysikseen. (Mitchell 2013.) Tarkemmin leikkauksellisia riskitekijöitä on lueteltuna kappaleessa 5.2. Lisäksi on todettu, että teini- ja murrosikäisillä hohkaluun määrä kortikaali- luun suhteen on suurempi aikuisiin verrattuna. Näin ollen sitä voidaan pitää mahdollisena se- littävänä tekijänä kondyylien resorptiolle ja uudelleenmuodostumisille teini-ikäisillä. (Hoppenreijs ym. 2013.) 4.4 Yleisyys ja ilmaantuvuus Handelmanin ym. (2013) tekemässä katsauksessa idiopaattinen kondyylien resorption esiinty- vyys on arviolta 1/5000 oikomishoidossa olevilla potilailla. Lisäksi tutkimuksessa todetaan, että resorptiota ilmenee myös ortognaattisen kirurgian yhteydessä 1,2–5,8 %:lla potilaista. Mi- käli potilailla on lisäksi Angle II luokan purentavirhe, esiintyvyys on vieläkin suurempi, jopa 19–31 %:n luokkaa. (Handelman ym. 2013.) Toisaalta Catherinen (2016) tekemässä katsauk- sessa on tutkittu ortognaattiskirurgisten toimenpiteiden jälkeistä leukanivelten idiopaattista re- sorptiota, ja kondyylien resorption esiintyvyys on leikkauksen jälkeen 1,2–20,2 %. Näistä to- detaan idiopaattista resoptiota olevan 67,8 %:lla potilaista bimaksillaarisen kirurgian, 24,5 15 %:lla potilaista BSSO:n, 6,7 %:lla potilaista Le Fort I:n ja 0,8 %:lla potilaista unilateraalisen sagittaalisen splitosteotomian jälkeen. 4.5 Hoitomenetelmät Idiopaattinen leukanivelten resorptio diagnosoidaan kliinisen ja radiologisen tutkimuksen avulla, mutta lisäksi potilaan historia on otettava diagnoosissa huomioon. Hoitokeinoina on käytetty ortognaattista kirurgiaa, diskuksen uudelleensijoittamista ja stabilisointia, kondylekto- miaa sekä kondyylin korjaamista kylkirustosiirrännäisellä tai proteettista nivelrakennetta. Mi- tään hoitokeinoa ei ole kuitenkaan todettu muita paremmaksi. Lisätutkimus tilan patofysiologi- asta on siis tarpeen, jotta optimaalisen hoitokeinon määrittäminen onnistuisi paremmin. (Mitimponas ym. 2018.) Catherinen ym. (2016b) tekemän katsauksen mukaan eniten käytetty hoitomenetelmä idiopaat- tisen leukanivelten resorption hoidossa on ortognaattinen kirurgia (42 %) ja ortognaattinen ki- rurgia yhdistettynä temporomandibulaarisen leukanivelen kirurgiaan (19 %). Kolmanneksi yleisin oli puolestaan kondylektomia ja temporomandibulaarisen nivelen rekonstruktio kylki- rustosiirrännäisellä (19 %) tai proteesilla (10 %). Lisäksi konservatiivista hoitoa, kuten fysiote- rapiaa, purentakiskoja tai systeemistä lääkitystä käytettiin myös leukanivelten idiopaattisen resoption hoitotapana (10 %). Ei-invasiivisiin hoitovaihtoehtoihin lukeutuu oikomiskojeiden käyttö, jolla minimoidaan yli- määräistä fysikaalista stressiä (Alsabban ym. 2018). Esimerkiksi purentakiskot voivat vähentää leukanivelten kuormitusta (Wolford ym. 2015). Invasiivisia hoitovaihtoehtoja ovat puolestaan ei-kuormittava oikomishoito ja ortognaattinen kirurgia 6–12 kuukauden remissiolla; tällöin hoi- toa lykätään, kunnes remissiota on kestänyt riittävän pitkään. Ortognaattisen kirurgian vaihto- ehtoihin lukeutuu yläleuan kirurgia, jolla korjataan ainoastaan luustollista purentavirhettä – bimaxillaarinen kirurgia yhdistettynä diskuksen uudelleensijoittamiseen on toinen vaihtoehto. Sansare ym. (2016) kattavan aineistotutkimuksen mukaan ortognaattisella kirurgialla on todettu olevan korkein relapsiaste seurantajakson aikana verrattuna muihin idiopaattisen leukanivelten resorption hoitokeinoihin. Mini-invasiivisia toimenpiteitä ovat leukanivelinjektiot ja leuka- nivelen huuhtelu eli artrosenteesi sekä nivelalueen artroskopia eli tähystys; invasiivisiin hoito- keinoihin kuuluvat puolestaan autogeeninen tempomandibulaarisen nivelen rekonstruktio tai koko leukanivelen korvaaminen (Alsabban ym. 2018). 16 Ideaalinen kirurginen hoito on edelleen kiistanalainen idiopaattisen leukanivelten resorption hoidossa. Hoitomenetelmän valinta on vaikeaa, sillä kondyylien resorption aktiivista vaihetta on haastavaa arvioida. (Chigurupati ym. 2018.) Papadaki ym. (2007) tutkimuksen mukaan kon- dyylien resorptio voi inaktivoitua 1–5 vuoden aikana, mutta resorptio voi myös uudelleenaktivoitua. Chigurupatin ym. (2018) tekemän katsauksen mukaan yleisin kirurginen hoitokeino kondyylien idiopaattisen resorption hoitoon on ortognaattinen kirurgia yksin tai yh- dessä temporomandibulaarisen nivelen hoidon kanssa. Ortognaattisen kirurgian vaihtoehtoihin kuuluu Le Fort I, bilatelaarinen sagittaalinen osteoto- mia (BSSO) tai alaleuan kirurgia. Lisäksi bimaksillaarinen kirurgia voi tulla kyseeseen, mikäli on tarkoitus hoitaa molempia leukoja. Ortognaattisesta kirurgiasta yleisesti ja eri menetelmien vaikutuksesta idiopaattisen leukanivelten resoptioon on kerrottu laajemmin seuraavassa luvussa 5. Wolford ym. (2015) ovat kehittäneet hoitomenetelmän, jonka avulla pystytään pitämään leuka- nivelet toimintakykyisinä. Tämä hoitokeino on mahdollinen, mikäli discus on intakti sekä hoito toteutetaan neljän vuoden sisällä idiopaattisen resorption oireiden ja merkkien alkamisesta. Hoidon toteutus on kirurginen. Ensimmäisenä poistetaan patologinen kudos leukanivelen alu- eelta. Tämän jälkeen diskus uudelleen sijoitetaan ja stabiloidaan kondyyliin Mitekin ankkurilla. Lopuksi tehdään bimaksillaarinen kirurgia, jossa alaleukaa voidaan kiertää vastapäivään. Mi- käli idiopaattisen resorption oireiden ja merkkien alkamisesta on yli neljä vuotta, tutkijoiden mukaan kyseinen hoitomenetelmä ei tuota haluttua hoitotulosta. Tällöin diskus on jo merkittä- västi epämuodostunut tai rikkoutunut idiopaattisen resorption vaikutuksesta eikä ole enää pe- lastettavissa. Näissä tapauksissa tutkijat suosittelevat temporomandibulaarisen leukanivelen protetisointia. Temporomandibulaarisen nivelen korvaaminen kylkirustosiirrännäisellä on aiemmin ollut pe- rinteinen tapa hoitaa idiopaattista kondyylien resorptiota, nykyään enenevässä määrin on siir- rytty leukanivelten proteettiseen korvaamiseen (Chigurupati ym. 2018). Proteettisen hoidon avulla pystytään paremmin hallitsemaan ortognaattiseen kirurgiaan liittyvät, esimerkiksi leuka- nivelten asemoinnista johtuvat biologiset ja mekaaniset haasteet (Mercuri ym. 2007, Sansare ym. 2016). Protetisoitu leukanivel idiopaattisen resorption hoitona mahdollistaa muun muassa nivelen kiertämisen vastapäivään sekä mandibulan laajan siirron ennustettavalla ja tarkalla ta- valla, sillä proteesirakenteessa ei voi tapahtua resorptiota (Mehra ym. 2016). 17 Kylkirustosiirrännäisen käytön temporomandibulaarisen nivelen korvaamisessa on huomattu johtavan remodellaatioon ja resorptioon sekä lopulta purennan muuttumiseen. Lisäksi ankyloo- sin eli nivelen jäykistymisen riski kasvaa. Proteettiseen ratkaisuun verrattuna kylkiväli- rustosiirrännäisellä on huonompi stabiliteetti, esteettisyys sekä alaleuan toimintafunktio. (Chigurupati ym. 2018.) Chigurupatin ym. (2018) tekemässä tutkimuksessa on listattu tekijöitä, jotka tulisi ottaa huomi- oon hoidettaessa idiopaattista leukanivelten resorptiota yksin ortognaattisen kirurgian avulla, jotta tila ei relapsoidu kirurgisen hoidon jälkeen. Nämä tekijät on listattu seuraavasti:  vakava kondyylien resorptio ja kovakudoksen menetys  resorption aktiivisuus  toimintarajoituksen määrä  posteriorisen kasvokorkeuden tai vertikaalisen ramuksen pituudesta menetetty >35 mm  vakava etualueen avopurenta (malokkluusio)  kirurgisen hoidon avulla saavutettu jo toivottu kasvojen esteettinen ulkonäkö  skeletaalisten suhteiden ja suuntien korjaaminen on tarpeellista. Chigurupati ym. (2018) on lisäksi listannut syitä, joiden vuoksi on syytä valita leukanivelten protetisointi idiopaattisen kondyylien resorption ensisijaisena hoitokeinona. Protetisaation avulla pystytään eliminoimaan toisen ortognaattisen korjausleikkauksen tarve. Toimenpiteen jälkeen on todettu, että leukanivelten remodellaatiota tai resorptiota ei tapahdu. Tämän vuoksi hoito voidaan toteuttaa vain aikuispotilailla, joiden luustollinen kasvu on päättynyt. Lisäksi on huomattu, että monet potilaat hyötyvät alaleuan eteenpäin tuomisesta, sillä tämän toimenpiteen avulla pystytään pidentämään posteriorista kasvokorkeutta (Coleta ym. 2009). Tämä kirurginen toteutus vaatii molempien leukojen rotaation vastapäivään, joka puolestaan lisää temporo- mandibulaarisen nivelen biomekaanista kuormitusta (Nadershah ym. 2015). Ortognaattinen ki- rurgia yhdistettynä leukanivelten protetisaatioon on erittäin pysyvä ratkaisu idiopaattisen kon- dyylien resorption hoidossa. Lisäksi leukanivelten proteesiratkaisujen on nykyisten tutkimusten valossa todettu olevan pitkäikäisiä yli 20 vuoden seurannassa (Mercuri ym. 2007, Wolford ym. 2015). 18 5 ORTOGNAATTINEN KIRURGIA JA SEN YHTEYS IDIOPAATTISEEN LEUKANIVELTEN RESORPTIOON 5.1 Ortognaattinen kirurgia Ortognaattinen kirurgia pitää sisällään ylä- ja/tai alaleuan leikkauksellisen hoidon, johon kuu- luu myös osana oikomishoito ennen ja jälkeen kirurgian. Leikkaushoito pyritään tekemään ai- kuispotilaille, joilla leukojen kasvu on jo päättynyt. Kirurgian avulla pystytään korjaamaan luustollisia leukojen epäsuhtia ja niiden aiheuttamia ongelmia. Kirurginen hoito voidaan tehdä ala- tai yläleukaan. Molempia leukoja voidaan myös operoida saman leikkauksen aikana, jol- loin puhutaan bimaksillaarisesta kirurgiasta. Seuraavissa kappaleissa on käsitelty yleisimpiä ortognaattiskirurgisia toimenpiteitä ja 3D-mal- linnusta kirurgisen hoidon tukena. Lisäksi kappaleissa käsitellään ortognaattiskirurgisen hoidon yhteyttä idiopaattisen leukanivelten resoptioon. 5.1.1 Yläleuan kirurgia Le Fort I on eniten käytetty hoitokeino yläleuan kirurgiassa. Tässä menetelmässä pyritään te- kemään hevosenkenkäviilto bukkaaliseen limakalvoon ja sen alla olevaan yläleuan luuhun jät- täen yhteys palatinaaliseen pehmytkudokseen ja verenkiertoon (Mitchell 2013). Leikkauslinja kulkee apertura piriformiksesta tuberalueelle ylähampaiden apikaalialueen yläpuolella (Laine 2020). Yläleukaa voidaan tämän jälkeen siirtää ylöspäin, alaspäin tai eteenpäin – taaksepäin siirtoa ei ole kuitenkaan mahdollista toteuttaa. Harvinaisempia yläleuan kirurgisia toimenpiteitä ovat Le Fort II ja III. Le Forte II käytetään keskikasvojen toimenpiteisiin ja se on paljon invasiivisempi menetelmä kuin Le Fort I. Kranio- fasiaalisiin anomalioihin on puolestaan hoitokeinona Le Fort III, joka on näistä menetelmistä kaikista invasiivisin. (Mitchell 2013.) Lisäksi yläleuan ortognaattiskirurgisiin toimenpiteisiin kuuluu myös SARPE eli Surgically Assisted Rapid Palatinal Expansion. Tämän menetelmän avulla pystytään korjaamaan trans- versaalisia purennallisia epäsuhtia ryhtymättä maxillan segmentaaliseen leikkaukseen. Tällä tekniikalla pystytään myös laajentamaan transversaalisesti ylähammaskaarta nopeammin kuin 19 yksin oikomiskojeiden avulla (Mitchell 2013.) Toisin sanoen, tällä menetelmällä pystytään le- vittämään yläleukaa silloin, kun pelkän oikomishoidon avulla ei pystytä saavuttamaan riittävää yläleuan leveyttä. Oikomishoidon avulla pystytään myös vaikuttamaan transversaaliseen pu- rentasuhteeseen, mutta tämä perustuu hampaiden siirtoon eikä vaikuta skeletaalisiin epäsuhtiin. SARPE-leikkauksen tarkoituksena on halkaista yläleuka suulaen keskiviivaa pitkin, jotta saa- daan sutura palatina mediana avattua. 5.1.2 Alaleuan kirurgia Mandibulan yleisimpiä ortognaattiskirurgisia toimenpiteitä ovat bilateraalinen sagittaalinen osteotomia eli BSSO ja vertikaalinen ramusosteotomia. BSSO:ssa voidaan alaleukaa tuoda eteenpäin tai viedä taaksepäin – myös lievän alaleuan asymmetrian korjaaminen on tällä tek- niikalla mahdollista. (Mitchell 2013.) Osteotomialeikkaus tehdään suun sisäpuolelta niin, että ramuksen halkaisu tapahtuu lingulan (alaleuan mediaalipuolella oleva harjanne anteriorisesti foramen mandibularikseen nähden) takaa – ja edestä linja kulkee pystysuorasti 1. ja 2. molaari- alueen korteksissa bukkaalisesti (Laine 2020). Suurin komplikaatioriski toimenpiteessä on alveolaris inferior hermon vaurio. Vertikaalista ramusosteotomiaa voidaan käyttää progenian hoidossa ja se voidaan toteuttaa joko suun sisä- tai ulkokautta lähestyen. (Mitchell 2013.) Tä- män menetelmän etuna on pienempi hermovaurion riski verrattuna BSSO-tekniikkaan (Laine 2020). BSSO-tekniikan hermovaurioriskiä voidaan kuitenkin pienentää esimerkiksi piezokirur- gialla (AlAsseri ym. 2018) ja helpottamalla hermon venytystä leikkauksen aikana. Genioplastia kuuluu myös osana alaleuan kirurgiaan. Tässä tekniikassa siirretään leuan kärkeä vertikaalisesti tai anteroposteriorisesti kosmeettisista syistä joko yksin tai ramusosteotomioiden yhteydessä (Laine 2020). 5.1.3 3D-mallinnus ortognaattisen kirurgian tukena sekä leikkauksessa käytettävät välineet ja osteotomialinjojen kiinnitysmenetelmät Kolmiulotteinen kuvaus eli 3D-kuvaus on mahdollistanut tietokoneavusteisten kirurgisten toi- menpiteiden suunnittelun ja simulaation. Tätä hyödynnetään nykyisin säännöllisesti ortognaat- tisen kirurgian yhteydessä analysoitaessa kallon ja kasvojen luurakenteita, sillä sen on todettu parantavan kirurgisten toimenpiteiden tulosten ennustetta. Yleensä tietokoneavusteiseen suun- nitteluun kuuluu myös 3D-mallinnus potilaan kallosta sekä leikkausta avustavat tuotteet, kuten kiskot, osteotomialinjan leikkausopas, uudelleensijoittamiseen opas, välilevyt ja kiinnityslevyt. 20 (Lin ym. 2018.) Tätä tekniikkaa voidaan hyödyntää myös temporomandibulaariseen niveleen kohdistuvissa leikkauksissa, kuten leukanivelen protetisaatiossa (Nale 2014). Gelesko ym. (2012) kuvaavat tietokoneavusteisen ortognaattiskirurgisen hoidon suunnittelun ja simulaation muodostuvan neljästä vaiheesta. Ensimmäisessä vaiheessa tehdään potilaalle kliininen ja radiologinen tutkimus tietokonetomografian eli CT-tutkimuksen avulla. Toisessa vaiheessa tuodaan potilaan 3D-mallinnus radiologisen tutkimuksen mukaan käytettävään suun- nitteluohjelmaan ja suunnitellaan tuleva leikkausoperaatio. Kolmannessa vaiheessa selitetään potilaalle tuleva toimenpide käyttäen apuna potilaan oman kallon 3D-mallia. Viimeisenä arvi- oidaan virtuaalisen leikkaussuunnitelman toteutusta ja onnistumista operaation aikaisen tai jäl- keisen CT-kuvauksen avulla. (Gelesko ym. 2012.) Onnistuneen ortognaattiskirurgisen hoidon tavoitteena on saada potilaalle oikea okklusaalinen suhde sekä hyvä kasvojen tasapaino ja harmonia. Kiskojen avulla pystytään siirtämään leukoja leikkaussuunnitelman mukaiseen optimaaliseen ylä- ja alaleuan väliseen suhteeseen. (Metzger ym. 2008.) Kisko on hevosenkengän muotoinen irrotettava ylä- ja alahampaiden väliin tuleva muoviväline, jonka avulla uudelleen sijoitetaan suunniteltu okklusaalinen asema ortognaattis- kirurgisen hoidon yhteydessä. Niitä on kahta tyyppiä: väliaikainen ja lopullinen kisko. Väli- aikaista kiskoa käytetään bimaksillaarisessa kirurgiassa siten, että ensin tehdään toisen leuan osteotomia, ja tämän jälkeen siirrytään toisen leuan leikkaukseen. Väliaikaisen kiskon avulla verrataan ensimmäisenä leikatun leuan suhdetta operoimattomaan leukaan. Lopullista kiskoa käytetään puolestaan suunnitellun purentasuhteen aikaansaamiseksi sekä yksittäisen leuan leik- kauksessa että bimaksillaarisessa kirurgiassa, jos lopullinen okkluusio on epävakaa. Osteotomian leikkauslinjojen suunnittelussa hyödynnetään myös tietokoneavusteista 3D-suun- nittelua. Leikkauslinja määritetään osteotomiaoppaaseen ja sijoitetaan digitaalisen suunnitel- man mukaisesti, ja tällöin luusegmentit saadaan uudelleensijoitettua tarkalleen haluttuun asen- toon. (Lin ym. 2018.) Osteotomiaoppaan eli splintin avulla pystytään siis poraamaan leikkaus- linja suunnitelman mukaan mahdollisimman tarkasti. 3D-suunnittelussa osteotomialinjojen huomioimisen on todettu, etenkin BSSO-leikkauksissa, auttavan kondyylin asemoimisen hal- linnassa ja alveolaris inferior hermovaurion ehkäisyssä (Zinser ym. 2012). Välilevyjä hyödynnetään esimerkiksi LeFort I osteotomiassa maxillan vertikaalisen pituuden kasvattamisessa, BSSO:ssa mandibulan rotaation tai siirtämisen jälkeen tai genioplastian verti- 21 kaalisessa pidentämisessä, jotta potilaalle saadaan suunniteltua symmetriset ja harmoniset kas- vot. Näiden kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä muodostuu luusegmenttien väliin tyhjää ti- laa, joka tulee ottaa huomioon jäykkää kiinnitystä suunniteltaessa. Välilevyjen avulla voidaan ohjata ja stabiloida leukojen asentoa leikkauksen aikana ja ne voidaan poistaa helposti kiinni- tyksen jälkeen. (Lin ym. 2018.) Metallilanka- ja intermaxillaarikiinnitystä on käytetty aikaisemmin osteotomian luu- segmenttien kiinnittämisessä, mutta nämä menetelmät ovat väistyneet jäykän kiinnityksen myötä. Jäykkä kiinnitys titaanisilla minilevyillä ja ruuveilla on parantanut huomattavasti ortognaattiskirurgisen hoidon ennustettavuutta ja luustollista pysyvyyttä, ja näiden käyttö on yleistynyt jo vuodesta 1985 lähtien tähän päivään asti (Bell 2018). Suojasen ym. (2016) tutki- muksessa todetaan, että Suomessa on tullut yleiseksi käytännöksi käyttää ortognaattisessa ki- rurgiassa valmiiksi taivutettuja levyjä luusegmenttien kiinnittämisessä yhdessä välilevyn kanssa. Vaikka osteotomialinjojen kiinnittämisessä käytetään vanhoja kantalevyjä (stock plane), ne taivutetaan etukäteen 3D-kallon suunnitelman mukaiseen asemaan merkitsemään tu- levaa kiinnityspaikkaa. Kun taivutettuja levyjä käytetään, ei leikkausoppaaseen merkitä poraus- reikiä valmiiksi. Tämän vuoksi levyt eivät istu kovin tarkasti ja välilevyn käyttäminen on vält- tämätöntä luusegmenttien kiinnittämisen tukena. (Suojanen ym. 2016.) 1990-luvulta lähtien tutkijat ovat kehittäneet titaanisille osteotomiakiinnityksille korvaavia vaihtoehtoja biohajoavista muoveista. Kehitystyöhön johtaneita titaaniin liittyviä huolenaiheita olivat yhteensopivuus tulevaisuuden kuvantamistarpeiden kanssa, sädehoidon aikaiset häiriöt, lämpöherkkyys, kasvun rajoittuminen, pitkäaikainen palpoitavuus sekä materiaalin liikkumi- nen kudoksessa. Vaikka biohajavia levyjä ja ruuveja on käytetty yli 30 vuoden ajan, niiden kunnollinen suunnittelu on osoittautunut ongelmalliseksi ortognaattisessa kirurgiassa. Materi- aalilla ei ole riittävän luotettavaa koostumusta, lujuutta, kestävyyttä ja sillä on kohonnut riski paikalliselle tulehdukselle. (Bell 2018.) 5.2 Riskitekijät idiopaattiselle kondyylien resorptiolle ortognaattisen kirurgian jälkeen Monissa tutkimuksissa todetaan ortognaattisen kirurgian olevan merkittävä riskitekijä idiopaat- tisen leukanivelten resorption alkamiselle (Bouwman ym. 1994, Cutbirth ym. 1998, De Clercq ym. 1994, Hoppenreijs ym. 1998, Lanigan ym. 1979). Ortognaattiskirurgisen hoidon jälkeinen kondyylien resorptio on harvinainen, mutta tunnettu kliininen tapahtumaketju, joka vaikuttaa 22 temporomandibulaariseen niveleen. Mandibulaaristen kondyylien muodon ja tilavuuden asteit- taiset muutokset voivat ilmetä bilateraalisen sagittaalisen osteotomian (BSSO), bimaksillaari- sen kirurgian tai jopa Le Fort I osteotomian jälkeen (Kerstens ym. 1990, Hoppenreijs ym. 1998,1999). Näissä kaikissa kirurgisissa tekniikoissa temporomandibulaariseen niveleen, kon- dyyliin ja fossaan kohdistuu äkillinen mekaaninen kuormitus (Arnett ym. 1996a,b, Hoppenreijs ym. 1999). Monien potilaiden kohdalla kondyyli adaptoituu ja sopeutuu muutokseen. Osalla potilaista kuitenkin ilmenee kondyylien resorptiota, kun leukanivelien remodellaation kapasi- teetti ylitetään. (Arnett ym. 1996b.) Riskitekijöitä on laajasti raportoitu kirjallisuudessa, ja ne voidaan jakaa sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin, joista ulkoiset tekijät voidaan jakaa vielä kirurgisiin ja ei-kirurgisiin tekijöihin (Catherine ym. 2016a). Riskiryhmiin kuuluvien potilaiden tunnistaminen on tärkeää ennen or- tognaattista kirurgiaa, sillä resorptio ortognaattiskirurgisen hoidon jälkeen on tunnettu relap- soiva tekijä (Hoppenreijs ym., 1998). Catherine ym. (2016a) mukaan kondyylien resorptiota esiintyy ortognaattisen kirurgian jälkeen pääasiassa 14–50-vuotiailla naisilla. Katsauksen mukaan tilaa ilmenee naisilla suhteessa 16:1 miehiin verrattuna. Riskipotilailla saattaa myös esiintyä Angle II luokan purentahäiriötä ja etu- alueen avopurentaa sekä korkeaa mandibulaaritason kulmaa. Lisäksi riskiä lisää sisäisinä teki- jöinä estrogeenivaje, TMD-vaivat, systeemisairaudet (autoimmuunitaudit, lisäkilpirauhasen lii- katoiminta) ja aliravitsemus. (Catherine ym. 2016a.) Sisäisiin tekijöihin voidaan myös lukea kondyylin muoto ja kondyylin kaulan kaltevuuskulma. Posteriorisesti kaartuvan kondyylin kau- lan ja posteriorisen kondyylin akselin on todettu lisäävän riskiä etualueen avopurentaan, ja siten kondyylien resorptioon. (Hoppenreijs ym. 1998.) Ulkoiset riskitekijät voidaan jakaa ei-kirurgisiin ja kirurgisiin tekijöihin. Ei-kirurgisia tekijöitä ovat makrotrauma, purennan hoito, purennan instabiliteetti, psykologinen stressi, aliravitsemus ja nikotiini. Kirurgisia tekijöitä ovat puolestaan eri osteotomiat, alaleuan siirto eteenpäin, kon- dyylin reponointi sekä potilaat, joilla on käytetty leikkauksessa leuan kiinnittämiseen levyjä. (Catherine ym. 2016a.) Kondyylin posteriorinen asema muodostuu, kun kondyylit kiilautuvat maxillaan kiertyen okklusaalitason suhteen vastapäivään. Leukanivelten posteriorinen asema lisää riskiä or- tognaattiskirurgisen hoidon jälkeisen idiopaattisen leukanivelten resorption esiintymiseen. 23 (Arnett ym. 1996b.) Lisäksi Kerstens ym. (1990) tutkimuksen mukaan 87 %:lla potilaista esiin- tyi postoperatiivisesti ortognaattiskirurgisen hoidon jälkeen posteriorinen kondyylien asema. Mandibulan tuominen kirurgian avulla eteenpäin aiheuttaa puristavaa mekaanista stressiä leu- kanivelen sidekudoksille, ja tällä on taipumus saada kondyylit posteriorisesti pois paikoiltaan. Catherine ym. (2016a) katsauksen mukaan siirto vaihteli 5–15 mm välillä. Scheerlinck ym. (1994) tutkimuksessa 5–10 mm siirtovälillä riski kondylaariselle resorptiolle ortognaattiskirur- gisen hoidon jälkeen oli 20 kertaa suurempi kuin alle 5 mm siirrolla. Samassa tutkimuksessa todettiin, että <5 mm mandibulan siirrolla eteenpäin vain 2 %:lle potilaista kehittyi idiopaatti- nen kondyylien resorptio, kun taas 5–10 mm siirrolla potilaita oli 10 % ja >10 mm siirrolla puolestaan 67 %. (Scheerlinck ym. 1994.) Vaikka useissa tutkimuksissa ei ole löytynyt saman- laisia korrelaatioita (De Clercq ym. 1994, Hoppenreijs ym. 1999, Hwang ym. 2000), on ylei- sesti hyväksytty käsitys, että yli 10 mm siirtymät johtavat kondyylien resorptioon (Catherine ym. 2016a). Liian suuri kirurginen mandibulan eteenpäin tuonti aiheuttaa temporomandibulaariseen niveleen kohdistuvan voiman, joka ylittää nivelen adaptiivisen so- peutumiskyvyn, ja saa puolestaan aikaan nivelten resorption (Handelman ym. 2013). Berközin ym. (2020) tutkimuksessa verrattiin erilaisia jäykän kiinnityksen menetelmiä alaleuan ramuksen sagittaalisessa osteotomiassa. Tutkimuksessa käytettiin bikortikaalisia ruuveja ja minilevyjä kolmella erilaisella kombinaatiolla: minilevy ja bikortikaalinen ruuvi, 3 bikortikaa- lista ruuvia tai yksi bikortikaalinen ruuvi luusegmenttien kiinnityksessä. Yhden bikortikaalisen ruuvin avulla kiinnitetyssä osteotomiassa todettiin pienempi riski kondyylien virheasennon ai- heuttamalle relapsille kuin muilla tutkimuksessa käytetyillä kiinnitysmenetelmillä. Ortognaattisessa kirurgiassa käytettyjä kiinnitysmenetelmiä on myös tutkittu idiopaattisen leukanivelten resorption syntymisessä kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Bouwman ym. (1994) tutkimuksessa todetaan, että yläleuan luiden välinen kiinnitys lisää riskiä idiopaattiselle re- sorptiolle; maxillan osteotomian kiinnityksellä 26,4 %:lla ja ilman yläleuan luiden kiinnitystä vain 11,9 %:lla potilaista esiintyi idiopaattista resorptiota leukanivelissä (p=0.039) (Bouwman ym. 1994). Catherinen ym. (2016a) katsauksen mukaan BSSO:ssa käytetyistä luiden välisistä kiinnityksistä jäykällä kiinnityksellä 6,3 %:lla ja lankakiinnityksellä 9,9 %:lla potilaista leik- kauksen jälkeen kehittyi idiopaattinen leukanivelten resorptio. Hoppenreijn ym. (1998) tutki- muksen mukaan näiden kahden kiinnitysmenetelmän välillä ei löytynyt tilastollisesti merkitse- viä eroavaisuuksia. Sen sijaan samassa tutkimuksessa todettiin, että kun Le Fort I osteotomiassa 24 käytettiin lankakiinnitystä, 13 %:lla potilasta leikkauksen jälkeen esiintyi kondyylien resorp- tiota. (Hoppenreij ym. 1998.) Mikään tutkimus ei ole kuitenkaan vertaillut erilaisia jäykän kiin- nityksen menetelmiä, kuten bikortikaalisia ruuveja ja minilevyjä, ortognaattiskirurgisen hoidon jälkeisessä idiopaattisen resorption esiintymisessä (Catherine ym. 2016a). SISÄISET TEKIJÄT ULKOISET TEKIJÄT - Sukupuoli: nainen - Ikä: 14–40 - Luokan II purentavirhe, lisäksi anteriorinen avopurenta ja korkea mandibulaarikulma (> 40°) - Sagittaalinen ja posteriorinen kondyylien kaulan kulma - Systeemiset taudit (lisäkilpirauhasen liikatoiminta) - Estrogeenivaje - Vajaaravitsemus Kirurgiset - Bimaxillaari- tai BSSO-kirurgia - Mandibulan tuonti eteenpäin kirurgisesti > 10 mm - Rautalanka- tai MMF-kiinnitys (maxillo-mandibulaarinen kiinnitys) - Mandibulan rotaatio vastapäivään - Posteriorinen kondyylien asemointi Ei-kirurgiset - Purentaterapia - Makrotrauma - Purennan instabiliteetti - Nivelen toiminnan sisäinen häiriö - Stressi - Nikotiini FUNKTIONAALINEN KONDYYLIEN REMODELLAATIO DYSFUNKTIONAALINEN KONDYYLIEN REMODELLAATIO TAI LEUKANIVELTEN RESORPTIO Kuva 1. Kaavio sisäisistä ja ulkoisista kondyylin resorptiota ortognaattisen kirurgian jälkeen lisäävistä tekijöistä. Suomennos muokattu Catherine (2016a) tutkimuksesta. 25 5.3. Idiopaattista leukanivelten resorptiota ennaltaehkäisevät tekijät ortognaattiskirurgisen hoidon jälkeen Ortognaattisen kirurgian jälkeen esiintyvään idiopaattiseen kondyylien resorptioon ei ole ylei- sesti hyväksyttyä hoitoprotokollaa. Hoidon tavoitteena on kontrolloida tai karsia riskitekijöitä, hoitaa okklusaalinen instabiliteetti sekä korjata purennalliset muutokset ja skeletaaliset epäsuh- dat. (Arnett ym. 1996a,b.) Ortognaattinen uudelleenoperoiminen on yleisin hoitomuoto, johon joskus yhdistetään diskuksen repositio (Wolford ym. 2003). Kondylektomia ja kondyylin re- konstruktio joko kylkirustosiirrännäisellä tai proteettisella tempomandibulaarisella nivelellä on toinen hoitovaihtoehto, mutta ne ovat huomattavasti invasiivisempia ja toimenpiteen suoritta- jasta riippuvaisia (Catherine ym. 2016a). Konservatiivisena hoitona voidaan käyttää tulehdus- kipulääkkeitä, purentakiskoja ja fysioterapiaa ja niillä voidaan saada hyviä tuloksia (Hoppenreijs ym. 1999, Huang ym. 1997, Gunson ym. 2012). Nykypäivänä useimmat hoitoprotokollat perustuvat yksittäisen lääkärin suositukseen tai satun- naisiin kokeisiin nivelreumaan liittyen (Gunson ym. 2012, McCarey ym. 2004). Alapuolelle on listattuna Catherinen ym. (2016a) koostamat tärkeimmät ennaltaehkäisevät tekijät ortognaatti- sen kirurgian jälkeen esiintyvälle kondyylien resorptiolle:  preoperatiivinen riskipotilaiden identifiointi ja tunnistaminen  ennen toimenpidettä rajoitetaan alaleuan siirtoa tai kompensoidaan sitä yläleuan osteotomialla käyttämällä atraumaattista ja neutraalia kondyylien repositiota sekä käyt- tämällä osteotomialinjojen kiinnittämisessä jäykkää kiinnitystä esimerkiksi titaani- levyjä  postoperatiivisesti nopealla tempomandibulaarisen nivelen kuntouttamisella ja toimin- takyvyn palauttamisella sekä potilaiden riittävän pitkällä seurannalla. 26 6 POHDINTA Idiopaattinen leukanivelten resorptio on hyvin tunnettu harvinainen tila, jonka etiologia on edelleen kiistanalainen. Kondyylien resorption patofysiologian selvitys vaatiikin vielä lisätut- kimusta, sillä etiologisen syyn selvittäminen helpottaisi myös ideaalin hoitomenetelmän valit- semista. Ortognaattinen kirurgia on monien tutkimuksien mukaan riskitekijä idiopaattiselle kondyylien resorptiolle. Tämä muodostaakin ongelman ideaalia hoitokeinoa valittaessa, sillä ortognaatti- nen kirurgia on myös yksi idiopaattisen leukanivelten resorption hoitovaihtoehdoista. Sansaren ym. (2015) aineistotutkimuksen mukaan ortognaattinen kirurgia ei välttämättä ole paras mah- dollinen hoitomenetelmä idiopaattisen kondyylien resorption hoitoon. Etenkin BSSO:lla on to- dettu olevan korkea relapsiaste, jonka vuoksi tätä tulee harkita tarkkaan idiopaattisen resorption hoidossa. Toisaalta Wolfordin ym. mukaan (2015) ortognaatinen kirurgia tai oikomishoito eivät kuitenkaan suoranaisesti vaikuta kondyylien patologisiin ongelmiin, vaikka idiopaattinen leu- kanivelten resorptio liitetään usein näihin hoitomenetelmiin. Temporomandibulaaristen nive- lien patologiset häiriöt voivat kehittyä joko ennen hoitojen aloittamista tai hoitojen aikana. Oi- komishoito ja ortognaattiskirurginen hoito voivat kuitenkin pahentaa kondyylien resorptiota. (Wolford ym. 2015.) Idiopaattiselle leukanivelten resorptiolle ei ole löytynyt selkeästi parhaaksi osoitettua hoitoa, mahdollisista hoitovaihtoehdoista saatetaankin valita sopivin suositusten, hammaslääkärin mieltymysten ja taitojen mukaan. Jos potilas on oikomishoitopotilas, jolle on suunnitteilla myös ortognaattista kirurgiaa, pitäisi pohtia idiopaattisen kondyylien resorption riskin mahdolli- suutta. Tulisi myös määrittää, onko kyseisellä potilaalla muita riskitekijöitä idiopaattisen leu- kanivelten resorption alkamisen ja etenemisen osalta. Jo ennen ortognaattiskirurgista hoitoa pi- täisi siis selvittää esitietojen, kuvantamisen ja muun hoidon tarpeen mukaan riskit idiopaatti- selle resorptiolle ja informoitava potilasta myös tämän osalta. Riskitekijöiden huomioiminen jo hoidon suunnitteluvaiheessa voisi mahdollisesti ennaltaehkäistä idiopaattisen leukanivelten re- sorption syntymistä. Jos oikomishoitopotilas on jo läpikäynyt kirurgisen hoidon ja idiopaattinen resorptio on edennyt hoidosta huolimatta, tulisi hammaslääkärin yhdessä kirurgin kanssa pohtia tilan hoitamiseksi paras hoitovaihtoehto. Idiopaattinen leukanivelten resorptio vaatii vielä lisä- tutkimusta, sillä selkeää parasta hoitomenetelmää tilan hoitamiseksi ei kirjallisuuden mukaan toistaiseksi ole. Tämä johtuu mahdollisesti siitä, että kyseessä on harvinainen tila tai tiedot tilan patofysiologiasta ovat vielä puutteelliset. 27 Mercuri ym. (2020) jakaa idiopaattisesta kondyylien resorptiosta kärsivät potilaat kahteen ryh- mään: oikomishoidossa tai retentiovaiheessa oleviin ja ortognaattiskirurgisen hoidon läpikäy- neisiin. Artikkelin mukaan molemmissa ryhmissä on kyse kondyylien idiopaattisesta ongel- masta ja suurimmalla osalla potilaista on myös todettu yhtäläisyyksiä, kuten ikä, sukupuoli, purentavirhe, luustollinen suhde sekä kondyylien patologia (Mercuri ym. 2020). Näitä kahta idiopaattiseesta kondyylien resorptiosta kärsivää ryhmää olisi syytä siis tutkia tarkemmin, jotta hoitokeinojen määrittäminen erilaisille potilastyypeille olisi helpompaa. Tällöin myös hoito- käytäntöjä voitaisiin tarkentaa ja määritellä tutkimukseen perustuvat suositukset erilaisissa po- tilastapauksissa. Etiologian tarkempi selvittäminen voisi auttaa myös ymmärtämään, mitä näi- den potilasryhmien patofysiologian taustalla on. 28 7 YHTEENVETO Idiopaattinen leukanivelten resorptio on harvinainen, mutta hyvin tunnettu paikallinen tila. Muutokset leukanivelissä ovat yleensä bilateraalisia ja symmetrisiä. Etiologia on edelleen tun- tematon, mutta resorptiomekanismille on esitetty useita teorioita. Idiopaattisen resorptiomeka- nismin selvittäminen voisi mahdollistaa ideaalisen hoitomenetelmän valitsemisen, sillä tällä hetkellä mitään hoitomenetelmää ei ole todettu toista paremmaksi tilan hoitamiseksi. Vallitse- via hoitomenetelmiä tällä hetkellä ovat ortognaattinen kirurgia, diskuksen uudelleen sijoittami- nen ja stabilisointi, kondylektomiaa ja kondyylin korjaaminen kylkirustosiirrännäisellä tai pro- teettisella nivelrakenteella. Muut leukanivelten resorptiotyypit voidaan jakaa paikallisiin tai systeemisiin sairauksiin. Pai- kallisesti resorptiota ilmenee osteoartiittina, osteoartroosina, reaktiivisena artriittina tai trau- maattisena artriittina sekä systeemisesti kondyylien resorptiota voi esiintyä puolestaan nivel- reumassa ja nivelpsoriaasissa. Resorptio aiheuttaa muutoksia subartikulaarisessa luussa mandibulan fossassa ja/tai kondyylissa, ja muutos luukudoksessa voi olla joko bilateraalista tai unilateraalista. Kondyylien idiopaattista resorptiota kuvataankin usein degenratiivisena leuka- nivelten sairautena ja yhdistetään usein osteoartroosiin. Idiopaattisessa leukanivelten re- sorptiossa tila etenee kuitenkin paljon nopeammin kuin osteoartroosissa. Oikomishoidon tukena voidaan leukojen skeletaalisia epäsuhtia ja purentavirheitä korjata ylä- ja/tai alaleuan leikkauksen avulla. Ortognaattisella kirurgialla näyttäisi tutkimuksien mukaan olevan selvä yhteys kondyylien resorption kanssa – etenkin BSSO:lla on todettu olevan useiden tutkimuksien mukaan korkea relapsiaste resorption esiintymisen suhteen. Ennen ortognaattista kirurgiaa tehtäessä olisikin syytä tutkia potilaan riskit idiopaattiselle kondyylien resorptiolle, jotta tätä pystyttäisiin mahdollisesti ennaltaehkäisemään. Toisaalta, jos ortognattiskirurgisen hoidon jälkeen potilaalla ilmenee leukanivelten resorptiota, tulisi hoito suunnitella yhdessä ki- rurgin kanssa, jotta löydetään paras hoitovaihtoehto potilaan hoitohistoria huomioiden. Lisätutkimustarvetta idiopaattiselle leukanivelten resorptiolle on edelleen, jotta etiologinen syy voitaisiin selvittää. Lisäksi hoitotapamenettelyn määrittämiseen ja vakinaistamiseen olisi tär- keää saada selvyyttä, jotta erilaisten potilastapauksien hoitoon pystyttäisiin valitsemaan paras mahdollinen hoitomenetelmä. 29 LÄHTEET Abubaker A., Raslan W., Sotereanos G.: Estrogen and progesterone receptors in the temporomanbibular joint discs of symptomatic and asymptomatic persons: preliminary study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1993;51(10):p.1096-1100 AlAsseri N., Swennen G.: Minimally invasive orthognathic surgery: a systematic review. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018;47(10):p.1299-1310 Alsabban L., Amarista F., Mercuri L., Perez D.: Idiopathic Condylar Reseption: A Survey and Review of the Literature. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018;76(11):p.2316.e1- 2316.e13. Arnett G., Milam S., Gottesman L.: Progressive mandibular retrusion – Idiopathic condylar resorption. Part I. American Journal Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1996;110(1):p.8-15. Arnett G., Milam S., Gottesman L.: Progressive mandibular retrusion – Idiopathic condylar resorption. Part II. American Journal Orthodontics Dentofacial Orthopedics, 1996;110(2):p.117-127. Aufdemorte T., Van Sickels J., Dolwick M., Sheridan P., Holt G., Aragon S., Gates G.: Estrogen receptors in the temporomandibular joint of the baboon (Papio cynocephalus): an autoradiographic study. Oral Surgery, Oral Medicine, Ora Pathology. 1986;61(4):p.307-314 Barut K., Adrovic A., Şahin S., Kasapçopur Ö.: Juvenile Idiopathic Arthritis. Balkan Medical Journal. 2017;34(2):p.90-101 Bell B.: A History of Orthognathic Surgery in North America. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018;76(12):p. 2466-2481 Berköz Ö., Karaali S., Kosanoglu E., Akalin B. Ceri A., Baris S., Marsan G., Gura N., Emekli U.: The relationship between fixation method and early central condylar sagging after bilateral sagittal split ramus osteotomy in orthognathic surgery. Journal of Cranio-maxillofacial Surgery. 2020;48(10):p.928-932 30 Bolstad A.I., Poulsen A.H., Yusel-Lindberg T., Kling B., Holmstrup P.: Parodontiitin ja nivelreuman välinen yhteys. Suomen Hammaslääkärilehti. 2020;3(27):p.38-44 Bouwman J., Kerstens H., Tuinzing D.: Condylar resorption in orthognathic surgery. The role of intermaxillary fixation. Oral Surgery, Oral Medicine, anf Oral Pathology. 1994;78(2):p.138- 141 Brand R., Isselhard D.: Anatomy of Orofacial Structures: A Compressive Approach. 7th ed. Mosby: Elsevier, 2014. Print. Catherine Z., Breton P., Bouletreau P.: Condyle resorption after orthognathic surgery: A systematic review. Revue de Stomatologie, de Chirurgie Maxillo-faciale et de Chirurgie Orale. 2016;117(1):p.3-10. Catherine Z., Breton P., Bouletreau P.: Management of dentoskeletal deformity due to condylar resorption: literature review. Oral Surgery, Oral Medicine, Ora Pathology and Oral Radiology. 2016; 121(2):p.126-132 Chamberland S.: Progressive idiopathic condylar resorption: Three case reports. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2019;156(4):p.531-544 Chigurupati R., Mehra P.: Surgical Management of Idiopathic Condylar Resorption: Orthognathic Surgery Versus Temporomandibular Total Joint Replacement. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2018;30(3):p.355‐367. Chuong R., Piper M..: Avascular necrosis od mandibular condyle: pathogenesis and consepts of management. Oral Surgery, Oral Medicine, Ora Pathology. 1993;75(4):p.428-432 Chuong R., Piper M., Boland T.: Osteonecrosis of the mandibular condyle. Pathophysiology and core decompression. Oral Surgery, Oral Medicine, Ora Pathology and Oral Radiology and Endodontics. 1995;79(5):p.539-545 Coleta K., Wolford L., Goncalves J. dos Santos Pinto A., Cassano D., Goncalves D.: Maxillo- mandibular counter-clockwise rotation and mandibular advancement with TMJ Concepts total 31 joint prostheses: part II–airway changes and stability. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2009;38(3):p.228-235 Cutbirth M., Van Sickels J., Thrash W.: Condylar resorption after bicortical screw fixation of mandibular advancement. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1998;56(2):p.178-182 De Clercq C., Neyt L., Mommaerts M.: Condylar resorption in orthognathic surgery: a retrospective study. The International Journal of Adult Orthodontics and Orthognathic Surgery. 1994;9(3):p.233-240 Gelesko S., Markiewicz M., Weimer K., Bell B.: Computer-aided orthognathic surgery. Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2012;20(1):p.107-118 Gunson M., Arnett G., Formby B., Falzone C., Mathur R., Alexander C.: Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe condylar resorption: a case for low serum 17beta-estradiol as a major factor in progressive condylar resorption. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2009;136(6):p.772-779 Gunson M., Arnett G., Milam S.: Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2012;70(8):p.1918- 1934 Handelman C., Greene C.: Progressive/idiopathic condylar resorption: an orthodontic perspective. Seminars in Orthodontics. 2013;19(2):p.55-70 Hatcher D.: Progressive condylar resorption: pathologic processes and imaging considerations. Seminars in Orthodontics. 2013;19(2):p.97-105 Hoppenreijs T., Freihofer H., Stoelinga P., Tuinzing D., van’t Hof M.: Condylar remodelling and resorption after Le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite: a clinical and radiological study. Internal Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1998;27(2):p.81-91 32 Hoppenreijs T., Stoelinga P., Grace K., Robben C.: Long-term evaluation of patients with progressive condylar resorption following orthognathic surgery. Internal Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1999;28(6):p.411-418 Hoppenreijs T., Maal T., Xi T.: Evaluation of condylar resorption before and after orthognathic surgery. Seminars in Orthodontics. 2013;19(2):p.106-115 Huang Y., Pogrel M., Kaban L.: Diagnosis and management of condylar resorption. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1997;55(2):p.114-119 Hwang S., Haers P., Zimmermann A., Oechslin C., Seifert B., Sailer H.: Surgical risk factors for condylar resorption after orthognathic surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. 2000;89(5):p.542-552 Hwang S., Haers P., Seifert B., Sailer H.: Non-surgical risk factors for condylar resorption after orthognathic surgery. Journal of Craniomaxillofacial Surgery. 2004;32(2):p.103-111 Kerstens H., Tuinzing D., Golding R., van der Kwast W.: Condylar atrophy and osteoarthrosis after bimaxillary surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Ora Pathology. 1990;69(3):p.274-280 Kurko J., Besenyei T., Laki J., Glant T., Mikecz K., Szekanecz Z.: Genetics of rheumatoid arthritis - a comprehensive review. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2013;45(2):p.170-179 Lahdenne P.: Lasten idiopaattinen artriitti (lastenreuma). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2020 [päivitetty 3.11.2018] Saatavilla internetissä: www.terveysportti.fi Laine P.: Ortognaattinen kirurgia. Therapia Odontologica, Academica-Kustannus Oy, 2020 [päivitetty 28.1.2018] Saatavilla internetissä: www.terveysportti.fi Lanigan D., Myall R., West R, Mcneill R.: Condylysis in patient with a mixed collagen vascular disease. Oral Surgery, Oral Medicine and Ora Pathology. 1979;48(3):p.198-204 33 Lin H., Lonic D., Lo L.: 3D printing in orthognathic surgery − A literature review. Journal of the Formosan Medical Association. 2018;117(7):p.547-558 Lousujärvi R.: Niveltulehdusoireinen potilas: tyyppioireita ja löydöksiä. Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2020 [Päivitetty 11.9.2018] Saatavilla internetissä: www.terveysportti.fi McCarey D., McInnes I., Madhok R., Hampson R., Scherbakova O., Ford I., Capell H., Sattar N.: Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo- controlled trial. Lancet. 2004;363(1926):p.2015-2021 Mehra P., Nadershah M., Chigurupati R.: Is Alloplastic Temporomandibular Joint Reconstruction a Viable Option in the Surgical Management of Adult Patient with Idiopathic Condular Resorption. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016;74(10):p.2044-2054 Mercuri. L.: A Rationale for total alloplastic temporomandibular joint reconstruction in the management of idiopathic/progressive condylar resorption. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007;65(8):p.1600-1609 Mercuri L., Edibam N., Giobbie-Hurder A.: Fourteen-year follow-up of a patient-fitted total temporomandibular joint reconstruction system. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007;65(6):p.1140-1148 Mercuri L.: Osteoarthritis, osteoarthrosis and idiopathic condylar resorption. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2008;20(2):p.169-183 Mercuri L., Handelman C.: Idiopathic Condylar Resorption: What Should We Do?. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2020;32(1):p.105‐116. Metzger M., Hohlweg-Majert B., Schwarz U., Teschner M., Hammer B., Schmelzeisen R.: Manufacturing splints for orthognathic surgery using a three-dimensional printer. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 2008;105(2):p.e1-e7 Meurman J.: Reaktiivinen artriitti. Therapia odontologica, Academica-Kustannus Oy, 2020. [Päivitetty 14.1.2019] Saatavilla internetissä: www.terveysportti.fi 34 Milam S., Aufdemorte T., Sheridan P., Triplett R., Van Sickels J., Holt G.: Sexual dimorphism in the distribution of estrogen receptors in the temporomandibular joint complex of the baboon. Oral Surgery, Oral Medicine, Ora Pathology. 1987;64(5):p.527-532 Mitchell, L. An Introduction to Orthodontics. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2013. Print. Mitsimponas K., Mehmet S., Kennedy R., Shakib K.: Idiopathic condylar resorption. The British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018;56(4):p.249-255 Moore K., Gooris P., Stoelinga P.: The contributing role of condylar resorption to skeletal relapse following mandibular advancement surgery: report of five cases. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1991;49(5):p.448-460 Nadershah M., Mehra P.: Orthognathic Surgery in the Presence of Temporomandibular Dysfunction: What Happens Next?. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2015;27(1):p.11-26 Nale J.: Orthognathic Surgery and the Temporomandibular Joint Patient. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2014;26(4):p.551-564 Ng M., Harper R., Le C., Wong B.: Effects of estrogen on the condylar cartilage of the rat mandible in organ culture. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1999;57(7):p.818-823 Nicolielo L., Jacobs R., Ali Albdour E., Hoste X., Abeloos J., Politis C., Swennen G.: Is oestrogen associated with mandibular condylar resorption? A systematic review. Internalational Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;46(11):p.1394‐1402. Nivelreuma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 2.6.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Okeson, Jeffrey P.: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 7th ed. St Louis: Elsevier, 2012. Print. 35 Papadaki M., Tayebaty F., Kaban L., Troulis M.: Condylar resorption. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2007;19(2):p.223-234 Posnick J., Fantuzzo J.: Idiopathic condylar resorption: current clinical perspective. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007;65(8):p.1617-1623 Puolakka K.: Nivelreuma. Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2020 [päivitetty 2.7.2019] Saatavilla internetissä: www.terveysportti.fi Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 27.9.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Sansare K., Raghav M., Mallya S., Karjodkar F.: Management-related outcomes and radiographic findings od idiopathic condylar resorption: a systematic review. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2015;44(2):p.209-216 Schellhas K., Wilkes C., Fritts H., Omlie M., Lagrotteria L.: MR of osteochondritis dissecans and avascular necrosis of mandibular condyle. American Journal of Roentgenology. 1989;152(3):p.551-560 Scheerlinck J., Stoelinga P., Blijdorp P., Brouns J., Nijs M.: Sagittal split advancement osteotomies stabilized with miniplates. A 2–5-year follow-up. Internaltional Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1994;23(3):p.127-131 Schmitt S.: Reactive arthritis. Infectious Disease Clinics of North America. 2017;31(2):p-265- 277 Selmi C., Gershwin M.: Diagnosis and classification of reactive arthritis. Autoimmunity Reviews. 2014;13(4-5):p.546‐549 36 Suojanen J., Leikola J., Stoor P.: The use of patient-specific implants in orthognathic surgery: A series of 32 maxillary osteotomy patients. Journal of Cranio-maxillofacial Surgery. 2016;44(12):p.1913-1916 Talwar R., Wong B., Svoboda K., Harper R.: Effects of estrogen on chondrocyte proliferation and collagen synthesis in skeletally mature articular cartilage. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2006;64(4):p.600-609 Tsai C., Liu T., Chen T.: Estrogen and osteoarthritis: a study of synovial estradiol and estradiol receptor binding in human osteoarthritic knees. Biochemical and Biophysical Research Communications. 1992;183(3):p.1287-1291 Wolford L.: Idiopathic condylar resorption of the temporomandibular joint in teenage girls (cheerleaders syndrome). Proceedings(Baylor University. Medical Center). 2001;14(3):p.246- 252 Wolford L., Reiche-Fischel O., Mehra P.: Changes in temporomandibular joint dysfunction after orthognathic surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2003;61(6):p.655-660 Wolford L., Goncalves J.: Condylar resorption of the Tempomandibular Joint: How Do We Treat It?. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2015;27(1):p.47-67 Wolford L., Mercuri L., Schneiderman E., Movahed R., Allen W.: Twenty-year follow-up study on a patient-fitted temporomandibular joint prosthesis: the Techmedica/TMJ Concepts device. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;73(5):p.952-960 Yun K., Chae C., Lee C.: Effect of estrogen on the expression of cytokines of the temporomandibular joint cartilage cells of the mouse. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008; 66(5):p.882-887 Zinser M., Mischkowski R., Sailer H., Zöller J.: Computer-assisted orthognathic surgery: feasibility study using multiple CAD/CAM surgical splints. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2012;113(5):p.673-687