Hengityshoidon kirjaaminen lasten- ja nuorten teho-osastolla - Tammivuori, Anne (fi=Turun yliopisto|en=University of Turku|, 2018)
Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida sairaanhoitajien dokumentointia lapsen hengityksen seurannasta yhden yliopistosairaalan lasten teho-osastolla. Tutkimuskohteena olivat sairaanhoitajien potilastietojärjestelmään Clinisoftiin® kirjaamat hengityshoitosivujen merkinnät ja vapaamuotoiset vuorohuomioraportoinnit. Tarkennettuna tutkimuksen kohteena olivat potilaiden spontaanin tai/ja noninvasiivisen (NIV) hengityshoidon seurannan ja havainnointien kirjaukset. Tutkimusaineisto muodostui kahdesta eri 2kk:n ajanjaksolla kerätyistä hengityshoidon seurannan sähköisistä potilastietojärjestelmän dokumentoinneista. Tutkimusaineisto 1 koostui ajalta 1.11.2011 – 9.1.2012 Clinisoft® potilastietojärjestelmään sisään kirjattujen (N=121) alle 16-vuotiaiden lasten ja nuorten hoitotyön kirjauksista hengityshoidon osalta. Heistä 44 (n=44) potilaan kohdalla dokumentit täyttivät tutkimuksen sisäänottokriteerit. Tutkimusaineisto 2 koostui ajalta 1.5.2013 – 25.7.2013 Clinisoft® tietojärjestelmään sisään kirjattujen (N=181) alle 16-vuotiaiden lasten ja nuorten hoitotyön kirjauksista hengityshoidon osalta. Heistä 45 (n=45) täyttivät asetetut hengityshoidon tutkimuksen kriteerit. Aineiston analyysissä käytettiin hengityshoidon kirjausten osalta aineistolähtöistä sekä laadullista, että määrällistä sisällön analyysiä. Laadullisessa analyysissä arvioitiin vuorohuomioraporttien kirjauksien selkeyttä, ymmärrettävyyttä ja kieltä. Määrällisessä analyysissä laskettiin hengityshoitosivujen aihesisältöjä hengityksen tarkkailun 15 eri tarkkailuarvon osalta. Asiaa tarkasteltiin ikäryhmittäin. Ikäryhmät olivat vastasyntyneet (alle 29 vrk), imeväiset (1 – 12kk), leikki-ikäiset (1 – 6v), koululaiset (7 – 11v) ja yli 12 – 16-vuotiaat murrosikäiset. Laadullisen aineiston analyysissä alkuperäislausumia vuorohuomioraporteista muodostui n. 140 sivua, mistä muodostettiin 11 sisältöluokkaa. Sisältöluokkien kirjaamisen yhtenäisyyttä ja laatua arvioitiin. Vuoronhuomiointiraporttien dokumentoinnin vapaamuotoiset otsikot muodostuivat potilaan päivän erilaisista päätapahtumista, mistä syystä selkeää kuvausta hengityksen muutoksista oli vaikeaa löytää. Hengityksen kirjaaminen oli etsittävä muun narratiivisen vuorohuomiointiraportin tekstin seasta ja kirjatusta tekstistä löytyi myös paljon arkikielen ja sairaalakielen sanontoja, joita oli vaikea ymmärtää. Tulosten mukaan teho-osaston potilaiden hengitysarvoja kirjataan ohjeistuksen mukaan, mutta liian hajanaisesti. Kuvaus hengitystyöstä ja sen laadusta jäi vuorohuomioraporttien sekalaisen narratiivisen kirjoituksen ja otsikoiden taakse, mistä niitä oli vaikeaa nopeasti löytää ja muodostaa selkeää käsitystä hengityksen muuttumisesta. Myös terminologia vuorohuomioraporteissa oli sekalaista ja osittain vaikeasti ymmärrettävää. Rakenteiseen kirjaamiseen siirtyminen olisi suotavaa potilasturvallisuutta ajatellen. Looginen otsikointi hoitoalueittain toisi selkeyttä ja helpottaisi lain vaatimien kriteerien täyttymistä laadukkaasta kirjaamisesta potilasasiakirjoihin.