Myötävaikuttavat tekijät vaaratapahtumien syntyyn, ennaltaehkäisyyn ja hallintaan vastasyntyneiden teho-osastolla : Retrospektiivinen rekisteritutkimus - Vainio, Ida-Stina (My University, 2026)
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli HaiPro-raportointijärjestelmän vaaratapahtumailmoitusten pohjalta tunnistaa, mitkä tekijät myötävaikuttivat vaaratapahtumien syntyyn, ennaltaehkäisyyn ja hallintaan vastasyntyneiden teho-osastolla. Tutkimus toteutettiin retrospektiivisenä rekisteritutkimuksena. Aineisto koostui erään yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden teho-osaston vaaratapahtumailmoituksista (n=378) vuosilta 2020–2022. Aineiston analyysissa hyödynnettiin sisällön erittelyä ja sisällön analyysia. Myötävaikuttavat tekijät luokiteltiin vaaratapahtuman syntyyn ja vaaratapahtuman ehkäisemiseen ja/tai sen hallintaan liittyviin myötävaikuttaviin tekijöihin. Vaaratapahtumailmoituksista tunnistettiin vaaratapahtuman syntyyn (n=361) ja vaaratapahtuman ehkäisemiseen ja/tai sen hallintaan (n=84) liittyviä myötävaikuttavia tekijöitä. Hoitoisuus, kiire, uuden potilaan vastaanotto tai siirto, yövuoro ja uuden työntekijän rooli toistuivat vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavina tekijöinä. Vaaratapahtuman ennaltaehkäisyssä tai hallinnassa tärkeä rooli oli työntekijän tarkkaavaisuudella sekä tarkistuslistojen käytöllä. Osa vaaratapahtumista (n=30) sisälsi vaaratapahtuman syntyyn ja vaaratapahtuman ehkäisemiseen ja/tai sen hallintaan liittyviä myötävaikuttavia tekijöitä. Myötävaikuttavien tekijöiden tunnistaminen auttaa yksikköä kohdistamaan kehittämistoimet niihin tekijöihin, joihin voidaan vaikuttaa tai joita voidaan vahvistaa vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Osa pro gradu -tutkielmasta on raportoitu kirjallisuuskatsauksesta erillisenä tieteellisenä artikkelina.

The purpose of this study was to identify, based on adverse event reports from the HaiPro reporting system, the factors that contributed to the occurrence, prevention, and management of adverse events in a neonatal intensive care unit (NICU). The study was conducted as a retrospective registry study. The data consisted of adverse event reports (n=378) from the neonatal intensive care unit of a university hospital for the years 2020–2022. Content categorization and content analysis were utilized in the analysis of the data. Contributing factors were classified into factors related to the occurrence of the adverse event and factors related to the prevention and/or management of the adverse event. Contributing factors related to the occurrence of adverse events (n=361) and to the prevention and/or management of adverse events (n=84) were identified from the adverse event reports. Patient load, time pressure, admission or transfer of a new patient, night shifts, and the role of a new employee were recurring factors contributing to the occurrence of adverse events. Employee attentiveness and the use of checklists played an important role in the prevention or management of adverse events. In some adverse events (n=30) factors contributing to the occurrence of adverse events and the prevention and/or management of adverse events were included. Identifying contributing factors helps the unit target development efforts at those factors that can be influenced or strengthened to prevent incidents. Part of the master’s thesis has been reported as a separate scientific article based on the literature review.
Keywords: Ennaltaehkäisy; myötävaikuttava tekijä; potilasturvallisuus; vaaratapahtuma; vastasyntyneiden teho-osasto; Prevention; Contributing factor; patient safety; adverse event; neonatal intensive care unit