Vakavat vaaratapahtumat psykiatrisessa osastohoidossa – kuvaileva rekisteritutkimus

Abstract

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata vakavia potilaaseen kohdistuvia vaaratapahtumia psykiatrisessa ympärivuorokautisessa osastohoidossa ja tuottaa kuvailevaa tietoa tapahtumien seurauksista potilaille, henkilöstölle ja organisaatiolle. Aihetta on tarpeen tutkia, koska aiempaa tutkimusta on vähän, ja psykiatriset potilaat on usein suljettu laajojen potilasturvallisuustutkimusten ulkopuolelle, vaikka alaan liittyy erityisiä turvallisuushaasteita.

Tutkimus toteutettiin retrospektiivisena monimenetelmällisenä rekisteritutkimuksena, jossa analysoitiin vuosina 2021–2023 Etelä-Suomessa sijaitsevan, psykiatrista avo- ja osastohoitoa tarjoavan organisaation 36 ympärivuorokautisella psykiatrisella vuodeosastolla raportoituja vakavia vaaratapahtumia. Aineisto koostui henkilöstön laatimista vaaratapahtumailmoituksista ja niiden käsittelymuistioista. Tarkastelun kohteina olivat tapahtumaolosuhteet, niissä kuvatut seuraukset sekä tapahtumien toistumisen ehkäisykeinot. Aineisto analysoitiin temaattisen sisällönanalyysin ja kvasitilastollisten menetelmien avulla.

Tutkimusjakson aikana raportoitiin 152 vakavaa vaaratapahtumaa, joista suurin osa (64 %, 97 tapausta) tapahtui aikuispsykiatrisilla osastoilla. Suhteellisesti eniten tapahtumia esiintyi nuorisopsykiatrisilla osastoilla (0,50/1000 hoitovuorokautta). Yleisimmät vakavat vaaratapahtumat psykiatrisessa osastohoidossa liittyivät väkivaltaan, erityisesti potilaiden itsetuhoisuuteen. Muita tapahtumatyyppejä olivat hoidon ja seurannan puutteet, tapaturmat ja onnettomuudet, lääkehoidon virheet sekä tiloihin ja järjestelmiin liittyvät ongelmat. Vakavat vaaratapahtumat johtivat 107 tapauksessa (70,4 %) kohtalaisiin tai vakaviin haittoihin ja 23 tapauksessa (15,1 %) potilaan kuolemaan. Lähes aina tapahtumat vaikuttivat potilaan hoitoon, ja useimmiten potilaan terveydentila heikentyi. Henkilöstölle tapahtumat aiheuttivat lisätyötä, tilanteen hallinnan toimenpiteitä sekä yhteistyön ja viestinnän lisääntymistä. Organisaatiotasolla seurauksina ilmeni imagohaittoja, lisäkustannuksia ja materiaalivahinkoja. Tapahtumien toistumista ehkäiseviksi toimenpiteiksi tunnistettiin ympäristön turvallisuuden parantaminen, hoitokäytäntöjen ja riskinarvioinnin kehittäminen, henkilöstön osaamisen ja resurssien vahvistaminen, yhteistyön ja viestinnän tehostaminen sekä lääketurvallisuuden varmistaminen.

Vakavat vaaratapahtumat vaikuttavat merkittävästi potilasturvallisuuteen, hoidon laatuun sekä henkilöstön työskentelyolosuhteisiin. Psykiatrisen hoidon turvallisuuden kehittämiseksi on tarpeen panostaa resursseihin, ympäristön turvallisuuteen, henkilöstön koulutukseen ja moniammatilliseen yhteistyöhön. Erityisesti nuorisopsykiatrisen hoidon turvallisuushaasteisiin tulee kiinnittää huomiota. Jatkotutkimusta tarvitaan psykiatrisen avohoidon ja nuorisopsykiatrian vaaratapahtumista sekä tapahtumien vaikutuksista potilaiden oirekuvaan ja toipumiseen.

Avainsanat: Potilasturvallisuus, Vaaratapahtumat, HaiPro, Psykiatrinen osasto, Hoitotyö

The aim of the study was to describe serious patient safety incidents affecting patients in 24-hour inpatient psychiatric care and to provide descriptive information on the consequences of these incidents for patients, staff, and the organization. Limited previous research and the frequent exclusion of psychiatric patients from large patient safety studies justify the need for this study, especially considering the unique safety challenges in psychiatric care.

The study was conducted as a retrospective multi-method registry study analyzing serious incidents reported between 2021 and 2023 in 36 psychiatric inpatient wards across seven hospitals in a South Finland healthcare organization providing both outpatient and inpatient psychiatric services. The data consisted of staff-submitted incident reports and related follow-up documentation. The analysis focused on incident circumstances, described consequences, and preventive measures. Data were analyzed using thematic content analysis and quasi-statistical methods.

During the study period, 152 serious incidents were reported, with most (64%, 97 cases) occurring in adult psychiatric wards. When adjusted for inpatient days, the highest incidence rate was observed in adolescent psychiatric wards (0.50 per 1000 inpatient days). The most common serious incidents involved violence, particularly patient self-harm. Other incident types included deficiencies in care and monitoring, accidents, medication errors, and facility- or system-related issues. Serious incidents resulted in moderate or severe harm in 107 cases (70.4%) and in 23 cases (15.1%) led to patient death. Nearly all incidents affected patient care, and in most cases, patients’ physical health deteriorated. For staff, incidents caused increased workload, immediate crisis management actions, and enhanced collaboration and communication. Organizational consequences included reputational damage, additional costs, and material damages. Preventive measures identified included improving environmental safety, developing care practices and risk assessments, strengthening staff competence and resources, enhancing collaboration and communication, and ensuring medication safety.

Serious incidents significantly affect patient safety, care quality, and staff working conditions. To improve safety in psychiatric care, investment in resources, environmental safety, staff training, and multidisciplinary collaboration is essential. Special attention should be paid to the safety challenges in adolescent psychiatric care. Further research is needed on serious incidents in psychiatric outpatient care and adolescent psychiatry, as well as on the impacts of such incidents on patients’ symptoms and recovery.

Keywords: Patient Safety, Incidents, Adverse Events, Psychiatric inpatient, Nursing