Stepped Care Model in Mental Healthcare: Effects on Healthcare Utilization and Labor Market Absences

Abstract

Mental health disorders place a significant burden on Finland’s economy, with estimated annual direct and indirect costs of 11 billion euros, or 5.3 % of the GDP in 2016. Mental ill-health has become the leading cause of long-term sickness absences, with over 100 000 individuals receiving mental health-related sickness allowance in 2023. In 2023 one-third of all incapacity periods were granted for mental health reasons, and these absences are typically longer than those due to other conditions.

Stepped care models have been introduced in mental health services both in Finland and internationally. These models guide patients to the appropriate level of care based on their symptom severity: milder cases receive timely support on lower steps of care, freeing resources on higher, more intensive steps for those who benefit from them the most. In Finland, the First-line Therapies (Terapiat Etulinjaan) has developed a stepped care model, which has been gradually implemented since 2021.

There is very limited economics literature on stepped care models, and this research aims to contribute to this by examining the model in adult mental healthcare. This study leverages the differentiation in the model’s implementation timeline using dynamic difference-in-differences and synthetic difference-in-differences approaches. Outcomes include mental health reasoned sickness allowance recipients and two variables describing healthcare utilization: overall mental health outpatient visits and outpatient visits in specialized psychiatric care.

Although the dynamic DiD model yields statistically significant point estimates for some outcomes, these cannot be interpreted as causal, as pre-treatment differences between treatment and control regions violate the parallel trends assumption. In contrast, the SDID model credibly constructs synthetic control groups with pre-treatment trends that align with those of the treatment group. For sickness allowance, the SDID results indicate a statistically significant decrease in the treatment region following the intervention, suggesting a potential effect. However, this finding should still be interpreted with caution due to limitations in the research setting and data, and because of potential confounding factors. For the other outcomes, post-treatment point estimates remain statistically imprecise. Overall, the study does not find clear evidence of a treatment effect for any of the outcomes, but sheds light on the potential of quasi-experimental approaches in evaluating stepped care models.

Mielenterveyden ongelmat kuormittavat merkittävästi Suomen kansantaloutta. OECD arvioi, että Suomessa mielenterveysongelmien suorat ja epäsuorat kustannukset ovat 11 miljardia euroa vuosittain. Vuonna 2023 Suomessa myönnetyistä sairauspäivärahakausista kolmannes myönnettiin mielenterveydellisistä syistä, jotka ovat myös keskimäärin muista syistä myönnettäviä sairauspäivärahakausia pidempiä.

Mielenterveyden hoidossa on otettu käyttöön porrastettuja hoitomalleja niin Suomessa kuin ulkomailla. Porrastetut hoitomallit pyrkivät ohjaamaan potilaan oikealle hoidon portaalle, jolloin lievempioireiset saavat hoitoa nopeasti hoidon matalammilla portailla vapauttaen resursseja intensiivisemmiltä hoidon portailta niille, jotka niistä eniten hyötyvät. Suomessa Terapiat Etulinjaan -hanke on kehittänyt porrastetun hoitomallin, joka on vaiheittain otettu käyttöön vuodesta 2021 alkaen.

Porrastetuista hoitomalleista on hyvin rajallisesti taloustieteellistä tutkimusta, vaikka näyttöä kliinisestä vasteesta löytyykin. Lisäksi porrastetuissa hoitomalleissa on eroja ja palvelutarjonta vaihtelee eri maiden välillä. Tämä tutkielma tunnistaa ja pyrkii täydentämään kyseistä tutkimusaukkoa. Tutkielma arvioi Suomessa käyttöönotetun Terapiat Etulinjaan -toimintamallin vaikutuksia mielenterveysperusteisiin sairauspäivärahan saajien määrään sekä terveydenhuollon käyntimääriin. Valitut vastemuuttujat mittaavat toimintamallia taloudellisesti olennaisesta näkökulmasta: mielenterveysongelmien suoria kustannuksia tutkimalla kehitystä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon käyntimäärissä, sekä toisaalta epäsuoria kustannuksia tarkastelemalla miten toimintamalli pystyy vastaamaan mielenterveysongelmista johtuvaan opiskelu- tai työkyvyn menetykseen.

Tutkimuksessa hyödynnetään alueellista vaihtelua toimintamallin käyttöönotossa käyttäen dynaamista erot eroissa ja synteettistä erot eroissa -tutkimusmenetelmiä (dynamic difference-in-differences ja synthetic difference-in-differences). Tutkielman empiirinen osa on jaettu kolmeen erilliseen analyysiin kolmen tarkasteltavan vastemuuttujan mukaisesti. Vaikka dynaaminen DiD-malli tuottaa tilastollisesti merkitseviä piste-estimaatteja osalle vastemuuttujista, niistä ei kuitenkaan voida johtaa kausaalipäätelmiä, sillä datassa havaitaan eroja koe- ja kontrolliryhmien välillä jo ennen toimintamallin käyttöönottoa eikä menetelmälle kriittinen rinnakkaisten trendien oletus toteudu. SDID-malli puolestaan konstruoi uskottavasti synteettiset kontrolliryhmät, ja koe- ja kontrolliryhmien trendit ovat yhtenevät ennen toimintamallin käyttöönottoa. Sairauspäivärahan saajien määrän havaitaan vähenevän koeryhmässä intervention jälkeen. Muiden vastemuuttujien tapauksessa malli tuottaa epätarkkoja piste-estimaatteja, eikä selvää hoitovaikutusta havaita. Tuloksista ei voida vetää selkeitä johtopäätöksiä johtuen tutkimuksen rajoitteista ja mahdollisista sekoittavista tekijöistä.