Intuboidun hengityslaitehoitoa saavan aikuisen tehohoitopotilaan suunhoidon kirjaaminen

Abstract

Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia potilastietojärjestelmien suunhoitosivut kaikilla suomalaisilla teho-osastoilla, joissa oli käytössä Clinisoft® -potilastietojärjestelmä ja, joilla hoidettiin intuboituja, hengityslaitehoitoa saavia aikuisia tehohoitopotilaita. Lisäksi tutkimuksessa analysoitiin yhden yliopistosairaalan teho-osaston hoitajien suunhoidon kirjauksia potilastietojärjestelmän vuorohuomioraporteista.

Tutkimusosion 1 aineisto koostui aikuispotilaita hoitavien teho-osastojen (N=15) Clinisoft® -potilastietojärjestelmien suunhoitosivuista. Tutkimusosion 2 aineisto koostui yhden yliopistosairaalan teho-osaston intuboitujen, hengityslaitehoitoa saaneiden aikuisen tehohoitopotilaiden suunhoidon kirjauksista (n=97). Vuonna 2008–2009 hoidetuista intuboiduista, hengityslaitehoitoa saaneista tehohoitopotilaista (N=1180) valittiin satunnaisotannalla 100 potilasta, joiden suunhoitoon liittyvät potilasasiakirjat otettiin mukaan analyysiin.

Aineistot analysoitiin sisällön erittelyllä. Suunhoitosivujen aihesisällöistä muodostettiin 14 sisältöluokkaa. Vuorohuomiokirjaukset oli kirjattu yleensä hengitys tai happeutuminen otsakkeiden alle, josta löytyi yhteensä 589 alkuperäislausumaa. Hoitajat kirjasivat ensin potilaan hengityslaitehoidosta ja happeutumisesta. Alkuperäislausumista tehohoitopotilaan suunhoitoon liittyviä lausumia oli 61 % (n=357). Vuorohuomiokirjauksista muodostettiin 11 sisältöluokkaa.

Potilastietojärjestelmän suunhoitosivujen rakenne ei ohjannut VAP:a ehkäisevään suunhoitoon ja tehohoitopotilaan suunhoitoa kirjattiin usealle sivulle. Kaikkien tehohoito-osastojen suunhoitosivupohjissa oli kohdat suun kunnon arvioinnille ja suunhoidolle, mutta sivuilta ei aina selvinnyt tehohoito-osaston suunhoitoon käytättämiä välineitä. Sivuissa oli nähtävissä yksittäisiä VAP:n ehkäisyyn liittyviä interventioita. Vuorohuomioraportteihin kirjaaminen oli päällekkäistä suunhoitosivuun kirjattavien tietojen kanssa. Hoitajat kirjasivat tehohoitopotilaan hengityslaitehoidosta ja potilaan happeutumisesta. Suunhoidosta hoitajat kirjasivat eniten eritteiden määrää ja laatua ja vähiten suunhoidossa käytetyistä välineistä sekä suunhoitoon liittyvästä arvioinnista. Tehohoitopotilaan suuta hoidettiin keskimäärin 2.93 kertaa vuorokaudessa, eniten aamuvuoroissa. Suun kuntoa arvioitiin 1.12 kertaa vuorokaudessa.

Pro gradu -tutkielma tuo uutta tietoa intuboidun, hengityslaitehoidossa olevan aikuisen tehohoitopotilaan näyttöön perustuvasta suunhoidosta, potilastietojärjestelmien suunhoitosivujen rakenteesta ja tehohoitopotilaan suunhoidon kirjaamisesta Suomessa. Tutkimustulosten ja kansainvälisten suositusten avulla kehitettiin Clinisoft® -potilastietojärjestelmän mallisivu tehohoitopotilaan suunhoidon tarpeen määrittämisen, suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin tueksi.

Mouth care documentation of intubated adult intensive care patients receiving mechanical ventilation

The purpose of this study was to go through all the mouth care documentation pages of those Finnish intensive care units (ICU) that use Clinisoft® patient information system and care for intubated adult patients who require mechanical ventilation. Nurses’ notes on mouth care in shift reports of one university hospital’s ICU were also analyzed.

Data of the first part comprised Clinisoft® mouth care pages of the fifteen ICU’s (N=15) that care for adult patients. Data of the second part comprised mechanically ventilated adult ICU patients’ mouth care documentation (n=97) of one university hospital ICU. Patient records of 100 intubated patients who were mechanically ventilated in 2008–2009 (N=1180) were randomly selected for analysis.

Both sets of data were analyzed with content analysis. From the contents of mouth care pages 14 categories were formed. Shift report notes were mostly entered under “Breath-ing” or “Oxygenation” headlines. Under them were found 589 units of analysis. First nurses documented matters regarding patient’s mechanical ventilation and oxygenation. Of all units of analysis 61 % (n=357) were related to mouth care. From the shift report writings emerged 11 categories.

The structure of the mouth care pages in the patient information system did not direct to VAP preventive mouth care, and mouth care was documented on several different pages. Every ICU’s mouth care pages included a place for documentation and assess-ment of mouth’s condition and mouth care, but the equipment and materials used could not always be found out. VAP prevention interventions were seen sporadically on the mouth care pages. Documentation on shift reports was overlapping with the documenta-tion on mouth care pages. Nurses documented ventilatory care and patient’s oxygena-tion. The amount and quality of secretions regarding mouth care were documented most often, and the used equipment and the evaluation of mouth care were documented the least. ICU patient’s mouth care was performed 2.93 times in 24 hours, mostly during the morning shift. Mouth’s condition was assessed 1.12 times in 24 hours.

This study provides new information about evidence based mouth care of adult ICU patients requiring mechanical ventilation, the structure of mouth care documentation pages in patient information systems, and the documentation of ICU patients’ mouth care in Finland. Based on these results and international guidelines a model page to support the needs assessment, planning, implementation and evaluation of ICU patients’ mouth care was developed into the patient information system Clinisoft®.