Controversial issues and new trends in elective laparoscopic cholecystectomy

Abstract

Aims: The incidence of bile duct injuries (BDI) and symptomatic residual bile duct stones in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy (LC) without routine use of intraoperative cholangiography (IOC) were studied. The appropriateness and long-term results of elective LC in the treatment of gallstone disease in the elderly patients were analyzed. The rate of abdominal symptom persistence after elective LC along with its dependence from preoperative symptom severity in uncomplicated gallstone patients was clarified. In addition, the feasibility and applicability of single incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) in small-volume community hospitals were assessed.

Patients and methods: Patient records of all 1,101 patients (mean age 53 years, range 15 - 89 years, 874 females and 227 males) who had elective LC for gallstone disease in Turku City Hospital for Surgery between 1992 - 2001 were retrospectively studied. Data concerning long-term outcomes were obtained with questionnaire sent to the available patients in 2004. Short- and long-term results of elderly patients (age ≥ 75 years, n = 80) were compared with the two younger age groups (< 65 years and 65 - 74 years, n = 80 in each). Recurrence rates of abdominal symptoms in patients who have had uncomplicated gallstone disease with severe (n = 380) and mild (n = 287) preoperative symptoms, were compared. The details and outcome of SILC in 51 consecutive patients were recorded and analyzed.

Results: The incidence of BDIs was 0.5% (n = 5) and symptomatic residual bile duct stones 0.9% (n = 10). The mean hospitalization time and the rate of complications increased with the age of the patients. Eighty percent of patients aged ≥ 75 years were satisfied or very satisfied with the long-term results of the procedure. Thirty-seven percent of patients continued to have abdominal symptoms postoperatively (41% of patients with mild preoperative symptoms and 33% with severe symptoms, p = 0.052). Eighty-two percent of SILCs succeeded without conversion to multi-port or open surgery. No major intra- or postoperative complications occurred in SILC patients, but 10% of patients had postoperative wound infection.

Conclusions: Both the incidence of BDIs and symptomatic postoperative bile duct stones remain low without the routine use of IOC. Also in elderly, elective LC seems safe and feasible operation with good long-term results. More than one third of the patients with uncomplicated gallstone disease experienced persistent symptoms after elective LC. Patients with mild preoperative symptoms may have more recurrences. SILC can be adopted without major complications in small-volume hospitals but the rate of wound infections seems to increase with the introduction of SILC.

Kiistanalaisia kysymyksiä ja uusia suuntauksia elektiivisessä sappirakon tähystysleikkauksessa

Tavoitteet: Tutkimuksessa selvitettiin sappitievaurioiden ja oireisten sappitiehyeiden jäännöskivien esiintyvyyttä potilailla, joille elektiivinen laparoskooppinen kolekystektomia oli tehty ilman rutiininomaista leikkauksenaikaista kolangiografiaa. Tutkimuksessa analysoitiin myös elektiivisen laparoskooppisen kolekystektomian soveltuvuutta ja pitkäaikaistuloksia iäkkäiden potilaiden sappikivitaudin hoidossa. Sen lisäksi selvitettiin vatsan alueen oireiden uusiutumista komplisoitumatonta sappikivitautia sairastavilla potilailla elektiivisen laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen. Lisäksi, tutkimuksessa arvioitiin yhden portin kautta tehtävän laparoskooppisen kolekystektomian käyttökelpoisuutta ja sovellettavuutta aluesairaaloissa.

Aineisto ja menetelmät: Tähän retrospektiiviseen tutkimukseen otettiin mukaan kaikki 1101 potilasta (keski-ikä 53 vuotta, vaihteluväli 15 - 89 vuotta, 874 naista ja 227 miestä), joiden sappikivitautia oli hoidettu elektiivisellä laparoskooppisella kolekystektomialla Turun kaupungin Kirurgisessa sairaalassa vuosina 1992 - 2001. Toimenpiteen pitkäaikaistuloksia selvitettiin vuonna 2004 lähetetyllä kyselyllä. Iäkkäämpien potilaiden (ikä ≥ 75 vuotta, n = 80) lyhyt- ja pitkäaikaistuloksia verrattiin kahteen nuorempaan ikäryhmään (ikä < 65 vuotta ja ikä 65 - 74 vuotta, n = 80 molemmissa ryhmissä). Komplisoitumatonta sappikivitautia sairastaneiden potilaiden vatsaoireiden uusiutumista sappileikkauksen jälkeen selvitettiin vertaamalla kahta potilasryhmää, joista toisessa ryhmässä leikkausta edeltäneet oireet olivat olleet voimakkaita (n = 380) ja toisessa lieviä (n = 278). Yhden portin kautta tehtävän laparoskooppisen kolekystektomian hoitotuloksia selvitettiin yksityiskohtaisesti 51:n peräkkäisen potilaan otoksella.

Tulokset: Sappitievaurioiden esiintyvyys tutkimusryhmässä oli 0.5% (n = 5) ja oireisten sappitiehyeiden jäännöskivien esiintyvyys oli 0.9% (n = 10). Iäkkäämmillä potilailla keskimääräinen sairaalassaoloaika oli pidempi sekä komplikaatioiden määrä suurempi. Kuitenkin 75 vuoden ikäisistä tai sitä vanhemmista potilaista 80% oli tyytyväisiä tai erittäin tyytyväisiä toimenpiteen pitkäaikaistulokseen. Komplisoitumatonta sappikivitautia sairastaneilla potilailla vatsaoireet jatkuivat sappileikkauksen jälkeen 37%:lla potilaista (leikkausta edeltävästi lieviä tai voimakkaita oireita kokeneiden potilasryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa). Yhden portin tekniikalla aloitetuista leikkauksista 82% onnistuttiin toteuttamaan ilman lisäporttien laittamista tai konversiota avoleikkaukseksi. Yhden portin menetelmällä hoidetuilla potilailla ei esiintynyt vakavia leikkauksenaikaisia tai leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, mutta 10%:lla näistä potilaista todettiin leikkauksen jälkeinen haavainfektio.

Johtopäätökset: Sekä sappitievaurioiden että leikkauksen jälkeisten oireisten sappitiehyeiden jäännöskivien esiintyvyys pysyvät alhaisina ilman rutiininomaista leikkauksenaikaista kolangiografiaa. Iäkkäillä potilailla laparoskooppinen kolekystektomia vaikuttaa turvalliselta ja käyttökelpoiselta toimenpiteeltä, jolla saavutetaan myös hyvät pitkäaikaistulokset. Komplisoitumatonta sappikivitautia sairastavista yli kolmasosalla vatsaoireet eivät häviä elektiivisen sappileikkauksen jälkeen. Pysyviä oireita saattaa esiintyä enemmän potilailla, joilla leikkausta edeltävät vatsaoireet ovat olleet enimmäkseen lieviä. Yhden portin kautta tehtävä laparoskooppinen kolekystektomia soveltuu käytettäväksi aluesairaaloissa, eikä menetelmän käyttöönottoon liity vaikeita komplikaatioita vaikkakin haavainfektioiden määrä tuntui yhden portin tekniikka käytettäessä kasvavan.