Ensihoitajien konsultaatioista kolmannes jää kirjaamatta

Abstract

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää ensihoidon konsultaatioiden kirjaamista potilastietojärjestelmiin Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Ensihoidon päätöksenteko nojaa suurelta osin lääkäreille tehtäviin konsultaatioihin, ja lääkäreiden tulisi kirjata konsultaatioissa tehdyt hoitoratkaisut potilastietojärjestelmiin. Halusimme tutkia sekä ensihoidon että lääkäreiden kirjausten kattavuutta ja näiden yhdenmukaisuutta. Ensihoidon konsultaatioiden kirjaamista potilastietojärjestelmiin ei ollut aiemmin tutkittu. Tutkimuksessamme keräsimme Varsinais-Suomen pelastuslaitoksen ensihoitokertomuksista kuukauden ajalta tehtävät, joissa oli konsultoitu lääkäriä. Tämän jälkeen etsimme potilastietojärjestelmistä näitä tehtäviä koskevat lääkäreiden tekemät kirjaukset ja vertailimme ensihoitajien ja lääkäreiden tekemiä merkintöjä keskenään. Tutkimuksen keskeisin tulos oli, että vain 67 % ensihoidon konsultaatioista oli kirjattu potilastietojärjestelmiin. Eri konsultaatiotahojen väliset erot kirjausaktiivisuudessa olivat suuria. Paras kirjauskattavuus oli tahoilla, joita ensihoitajat konsultoivat eniten. Tehdyt konsultaatiokirjaukset ja ensihoitokertomukset vastasivat sisällöltään toisiaan erittäin hyvin. Sekä potilaan hoidon jatkuvuuden kannalta että lain edellyttämänä olisi tärkeää, että konsultaatiossa tehdyt hoitoratkaisut on asianmukaisesti kirjattu.