Akuutin postoperatiivisen kivun hoito

Abstract

Opinnäytetyönä tehdyssä syventävien opintojen kirjallisessa työssä käsittelen tämänhetkisen tutkimustiedon valossa akuutin postoperatiivisen kivun mekanismeja, sen hoitoa ja hoidon eri vaihtoehtoja.

Postoperatiivinen eli leikkauksenjälkeinen kipu syntyy kudosvauriosta ja on nosiseptiivistä kipua. Nosiseptiivinen kipu on nelivaiheinen monimutkainen tapahtuma. Kudosvaurio aiheuttaa myös paikallisen inflammatorisen reaktion ja on myös viitteitä siitä, että iho- ja lihashaavat aiheuttavat iskeemistä kipua. Postoperatiivinen kipu on edelleen alihoidettua.

Peruskipulääkkeenä akuutissa postoperatiivisessa kivussa toimivat tulehduskipulääkkeet eli NSAID-lääkkeet ja parasetamoli, mutta nämä eivät yleensä ole riittävän tehokkaita keskivaikean tai vaikean postoperatiivisen kivun hoidossa. Postoperatiivisen kivunhoidon tukena voidaan käyttää paikallista kivunlievitystä, millä käytännössä tarkoitetaan paikallista puudutusta, faskiapuudutusta, perineuraalista johtopuudutusta tai sentraalista puudutusta kuten epiduraali- ja spinaalipuudutusta.

Opioidit ovat tehokas lääke kivunhoitoon ja opioideja käytetään yleisesti etenkin keskivaikean ja vaikean postoperatiivisen kivun hoidossa. Suomessa yleisin käytetty opioidi postoperatiivisen kivun hoidossa on oksikodoni. Opioidien itseannostelu PCA-pumpulla lisää potilastyytyväisyyttä ja on monin tavoin suositeltava vaihtoehto hoitohenkilökunnan annosteleman opioidilääkityksen tilalle, mutta sen käyttö on edelleen vähäistä. Monien haittavaikutustensa takia opioidiannosten määrää tulisi pyrkiä vähentämään ja vaihtoehtoisten kipulääkkeiden löytäminen on olennaista.

Opioidien ongelmia on pyritty ratkaisemaan multimodaalisella analgesialla, jolloin opioidin rinnalle liitetään toinen kipulääke. Opioidien adjuvanttina voidaan käyttää esimerkiksi matala-annoksista ketamiinia. Ketamiini toimii kilpailemattomana NMDA-reseptoriagonistina ja aiheuttaa jo pienillä annoksilla analgesiaa. Matala-annoksinen ketamiini opioidilääkityksen adjuvanttina vähentää opioidin kokonaisannosta ja hieman kivun määrää VAS-asteikolla arvioituna. Lisäksi se vähentää postoperatiivista pahoinvointia ja oksentelua eikä se matalilla annoksilla aiheuta merkittävästi ketamiinille yleisiä psykotomimeettisiä haittavaikutuksia. Ketamiini on hyvä analgesialääke erityisesti hemodynaamisesti epävakailla potilailla. Ketamiinin käyttö matalilla annoksilla opioidilääkityksen adjuvanttina näyttää parantavan kivunhoidon kokonaisuutta ja on tulevaisuudessa mielenkiintoinen tutkimuskohde.